實證醫學的綜合判斷

疼痛已經被列為是生命的第五徵象，每一天都有數以萬計的人要面對疼痛的問題，而治療疼痛的醫師就好像警察抓小偷一樣，每天都在思考病人疼痛的來源是在哪裡。以我的個人經驗而言，千萬不能只靠感覺，一定要有一套自己的邏輯推理以及檢查的習慣，把疼痛這個小偷揪出來，或者將造成疼痛的集團都揪出來一網打盡。

尋找疼痛來源的方向，應從淺而深慢慢開始找起，依照順序為：

皮 → 肉與肌腱 → 韌帶 → 關節骨骼 → 神經 → 血管 → 體質 → 心靈精神

而使用的策略方法，就是透過望、聞、問、切，在病人的身上收集證據資料，然後綜合判斷列出可能的臆斷。

在經過治療以及觀察治療後的反應，最後在完成診斷或診斷加s（們）。診斷加s 複數，就叫做「共病」。一般民眾的直覺想法都認為，病根只有一個，比較沒有共病的概念。不過，疼痛往往都是以共病的方式存在，想要更澈底解決疼痛的問題，其實都需要跨科別的醫師共同一起完成。所以，非常建議從事治療疼痛的主治醫師，能建立自己的團隊，其中可包含神經外科、骨科、精神科、復健科，以及物理治療師、營養師、心理諮詢師等。

利用「望、聞、問、切」四個走向，收集病人的資訊來綜合判斷，就是「實證醫學」的核心價值，強調醫師不能單憑感覺或所謂的「多年的經驗」來診斷病人，因為不符合科學的精神，非常容易造成誤判或錯判，而其中綜合判斷是最難的。如果四個走向都指向同一個方向或大類的疾病，診斷起來比較不成問題；但如果四個走向彼此又有衝突，那這樣就會增加診斷的困難度。

所以，在面對四個走向的結果時就要做一些取捨，給予不同的權重，然後經過初步治療後的反應，再做加減判斷。有些問題利用望診的比重多一點，一眼就可以看出來；有些疾病就要仰賴問診，譬如病人受傷的經過，身體哪個部位先著地，外傷力量的傳遞方向，這些都有助於判斷疼痛的來源及受傷的位置。

◆望診

醫師利用眼睛視覺，觀察病人外顯的特徵，例如姿勢、面色、五官、皮膚狀況、體態、精神、病人的血液檢查及影像報告（包括X 光、動態X 光、電腦斷層、核磁共振）。

◆聞診

聞診有兩個層面的意義。第一，利用醫師的嗅覺，聞聞看病人身上有沒有特殊的味道（口氣、體味等）。第二，拿聽診器去聽病人身上的聲音，譬如呼吸、頸動脈跳動、心臟跳動及腸子蠕動的聲音，甚至更細膩一點，可以聽病人說話的聲音（含鼻音、喉音、氣音）、語氣以及流暢度等，這些都是非常值得參考的資訊。

如果遇到重聽的病人，我們可以把聽診器反過來使用，讓病人帶聽診器，醫師對著聽診器說話，讓彼此的溝通更精準流暢，以免雞同鴨講而造成誤解。換句話說，就是把聽診器變成助聽器。

◆問診

這是我個人覺得最重要、也最考驗醫師專業知識的診斷方法。問診的第一個意義，是問清楚病人這次來看病的目的是什麼，求診主要是想解決哪裡或哪些疼痛的問題，譬如腰痛、腿痛等，試圖同理病人的疼痛。

換句話說，就是確認在病歷寫作格式中的第一項，也是最重要的項目：主訴〔Chief Complain（C）〕。如同到法院一樣，要跟法官講清楚，被告侵犯了原告的什麼內容，原告的什麼權益受到侵犯或損失。若方向搞錯了，整個過程就完全沒有意義，因為沒有真的解決到病人的問題。

第二個意義，是當醫師收集完病人的資訊之後，腦子裡會產生臆斷，或者也可以說是鑑別診斷。愈是有經驗，或愈專業的醫師，初步產生的鑑別診斷會愈多。而且醫師也要自我期許跟要求，增加鑑別診斷的項目以及內容。唯有不斷的腦力激盪，才能使自己的醫術不斷的精進。醫師腦中有愈多的鑑別診斷（加s），就會主動的「詢問」病人忽略掉、但卻是很重要的正向或負向表列的症狀，或者相關問題。然後根據這些鑑別診斷的輕重緩急、因果關係，或者可能性的大小，給予初步的治療。接著，再觀察治療之後的反應以及病人的回饋，再做出診斷或者診斷們（加s）。最後，釐清各項診斷之間是否有因果關係，或者彼此之間根本就是獨立事件。由於一般民眾除了沒有共病的概念，也比較沒有無法分別臆斷與診斷的分別，在此順便提醒大家。

◆切診

首先，利用雙手檢查病人，也就是所謂的（徒手）理學檢查，例如按壓病人所謂的痛處。若病人主訴今天是要處理腰痛，醫師就請病人指出感覺疼痛的位置，確定之後，再用自己的手去觸診做雙重確認。這樣一來，可以確定彼此的認知有沒有錯誤。這個動作「非常、非常、非常」的重要，千萬別小看它！若醫師與病人對於疼痛的位置在認知上有錯誤，那往後的檢查以及治療就有可能大錯特錯了，因為「差之毫釐，失之千里」。

其次，觸摸動脈波動的強弱也很重要，譬如手腕的橈動脈、足背動脈、頸動脈等，有助於判斷動脈有無狹窄的現象。

最後，被動式的活動病人的肢體感受，查看關節角度有沒有受限，神經張力的強弱以及肌肉緊繃的程度，同時也要引導病人主動的做一些特定的動作，以評估運動功能的表現。這些都是非常有用的資訊，有利於醫師羅列出更多的鑑別診斷，加以分析評估。

中醫的醫書不斷的諄諄教誨醫師，一定要望聞問切四診合一來綜合判斷，絕對不能單純把脈就斷病，非常容易造成誤診。但就現代醫學而言，因為影像學的進步，往往太強調或看重影像學的報告，反而容易忽略了幫病人做理學檢查，睜大眼睛觀察病人，打開耳朵聽聽病人描述疼痛史等。不過，也別忘記了應引導病人做有效率的描述，而不是僅天南地北的詳述自身的疼痛。

診察病人不能因為健保制度的關係，每個病人分配到的時間很短暫，就忽略或跳過四診。如果造成判斷上的錯誤，之後要花更多時間來彌補，反而得不償失。

在此要特別強調，單從影像的結果下診斷（望診）是非常不準確的，這個觀念澈底顛覆一般大眾的想法。影像上呈現出所謂的不正常，或者所謂的骨刺壓迫神經，往往不是眼前疼痛的原因。一定要配合疼痛的位置或深度（聞診、問診）以及運動功能受限的情況（切診），來綜合判斷，才能精準的抓出疼痛的來源。如果病情需要到手術的程度，一定要完成「望聞問切」、「四診合一」的診斷過程之後，再讓病人接受手術。

以病人的角度來說，如果僅截圖核磁共振的影像，在網路上尋求各方意見是否接受手術，同樣是一件非常危險的事情。又或者僅以接受過治療或手術的病人所提供的核磁共振影像，甚至連病人都沒有摸過（切診），就發表看法或評論上一位醫師的做法，這些都是很不客觀的行為。

根據增生治療大師 Dr.Hauser 的說法，核磁共振檢查是最不精準的檢查，準確率很低，往往在核磁共振發現不正常的位置，並沒有產生任何的症狀。但是，反過來先確定病人疼痛的位置之後，再反推核磁共振上的影像，才能得到印證。比方說，以韌帶的疼痛而言，因為很多韌帶很小、很薄，在核磁共振上並沒辦法完全顯現出來。透過醫師的拇指去按壓疼痛的位置（切診），再配合解剖學的知識，反而比核磁共振的檢查，更容易診斷出韌帶損傷的疼痛。

接下來會透過幾個案例來說明，除了啄木鳥檢查法之外，結合「望聞問切」、「四診合一」能如何幫助醫師做出更精準的診斷。

間歇性跛行的診斷應用

「腳麻了是要怎麼跑？」這是一句爆紅的廣告臺詞，在醫學上則叫做「間歇性跛行」。病人短短走幾公尺，兩腳就開始感到發麻或發硬，小腿肚發硬，需要停下腳步休息，或者彎腰或蹲下，腳發麻的情況才會改善，然後才有辦法再繼續往前走。所以，一路上走走停停。這個病症拖久了，會連帶造成膝關節的提早退化疼痛，到時候就更不方便走動了，真的不能輕忽。

八十歲阿媽被間接性跛行困擾很久了，從家裡走到公園運動，一路上就要暫停十幾次，才能走達目的地。加上因為鴕鳥心態、害怕開刀，所以遲遲不敢就醫。接下來就從「望聞問切」來逐一說明，如何判斷阿媽的病因。

【望診】

從外觀上來看，阿媽的上半身非常明顯往前傾，且兩個膝蓋輕微變大、變形。整體精氣神還算不錯，講話聲音洪亮。看她的X光片，腰椎確實有明顯的退化，腹主動脈也有一些鈣化的現象。

【聞診】

聽阿媽對於走路的描述，確實屬於間歇性跛行的特徵：走一小段路，兩腳就會產生症狀。停下腳步等個幾十秒鐘，症狀就會消退。

【問診】

「請問你停下來的時候，只要直直的站著，症狀就會改善？還是要坐下來或蹲下來，症狀才會消退的更快?」

「稍微彎腰駝背，腳麻就會退得比較快。不瞞您說，學猴子走路的樣子最舒服。」

從與病人的問答中，可以確認這是屬於動態性的跛行。雙腳的症狀，會隨著姿勢改變而有所變化。

【切診】

用手指觸摸一下足背動脈的跳動，也就是利用中醫所謂的趺陽脈，來比較兩腳的差異，血管的管徑大小軟硬等。若兩腳沒有明顯的差別，就可以暫時排除血管狹窄造成的間歇性跛行了。

接著，再幫病人排動脈分段血流及壓力測定（Pulse Volume Recording，簡稱PVR）的檢查，就可以更加確定，是否能排除血管性狹窄造成的間歇性跛行。

此外，病人腰椎檢查起來，大約在第三、四、五節附近的關節摸起來比較硬，但沒有很明顯的壓痛點，神經學檢查也沒有上運動神經元的症狀表現。

◆四診合一後的臆斷

腰椎椎腔狹窄合併神經壓迫造成的動態性神經跛行，可以安排腰椎的核磁共振檢查做最後的確定。但是，千萬別誤會核磁共振的結果才是「法槌」，而忽略掉之前「四診合一」的檢查過程。

檢查的順序不能搞錯或有所省略。舉例來說，有些病人在核磁共振檢查之後，發現有相同程度的腰椎椎腔狹窄，但病人並沒有症狀。反之，病人有壓痛的地方，核磁共振檢查的結果，卻沒有異常的發現。所以，診斷病人不能只靠核磁共振的報告而已，這樣非常危險。建議大家看病的時候，不要一進診間就要求做核磁共振，應該留一些時間，讓醫師好好替你檢查，因為「望聞問切」缺一不可。

再舉一個我在機場發現的例子。從候機室準備登機的路上，只要排隊的隊伍暫停下來，照片中的這位老伯伯就會馬上蹲下，隊伍前進了，他就站起來再往前走。仔細觀察他走路的樣子，有一隻腳運動功能比較差，腳踝關節活動僵硬，這是超級典型的神經壓迫造成的間歇性跛行。

間歇性跛行造成的原因可分為兩大類，分別為血管性及神經性。血管性間歇性跛行特徵，不一定是走路的時候才會發生症狀，只要兩腿有做運動的時候，例如騎腳踏車或踩飛輪，就會發生腳發麻，但只要停下腳步就會改善症狀，不一定要有特別的姿勢，譬如彎腰或坐下。血管性間歇性跛行的致病原因為供應下肢的動脈阻塞，造成下肢循環不良缺血缺氧，而且通常單腳的症狀較多，當然兩隻腳也有可能。

神經型間歇性跛行的典型特徵跟血管性的類似，只要走一段路，兩腳就會有症狀發生。特別的是，騎腳踏車不會有症狀，再遠都可以騎。一旦症狀發生了，就需要有特定的姿勢才能解除症狀，可以坐下來或彎下腰，症狀消除的速度才會快。它的發生原因是因為腰椎椎腔或者是外側隱窩的狹窄，又或者是腰椎滑脫間接造成椎腔的狹窄。病人的症狀通常以兩隻腳為多，只有單側的情況比較少。

透過X 光片、電腦斷層以及核磁共振的檢查，醫師才能仔細評估病人壓迫的節段在哪裡，以及整體評估脊椎的穩定度後，才能執行手術。目前創新的「清醒無鋼釘微創腰椎顯微手術」，可以處理大部分這類的病人，且安全性超高、手術時間短、麻醉時間短、出血量少，手術完隔天出院，舒適度大幅提升。

實證醫學的綜合判斷

疼痛已經被列為是生命的第五徵象，每一天都有數以萬計的人要面對疼痛的問題，而治療疼痛的醫師就好像警察抓小偷一樣，每天都在思考病人疼痛的來源是在哪裡。以我的個人經驗而言，千萬不能只靠感覺，一定要有一套自己的邏輯推理以及檢查的習慣，把疼痛這個小偷揪出來，或者將造成疼痛的集團都揪出來一網打盡。

尋找疼痛來源的方向，應從淺而深慢慢開始找起，依照順序為：

皮 → 肉與肌腱 → 韌帶 → 關節骨骼 → 神經 → 血管 → 體質 → 心靈精神

而使用的策略方法，就是透過望、聞、問、切，在病人的身上收集證據...

看診的開始即是微創手術的開始

文◎／黃旭霖（七賢脊椎外科醫院 院長）

「疼痛」繼「體溫」、「心跳」、「血壓」、「呼吸」之後，正式被納入為第五項生命徵象（vital sign）。一般人只要是生病了，絕大部分都會合併有疼痛的問題。同樣的，醫師在治病的同時，也要處理病人疼痛的困擾，然而尋找疼痛的來源（paingenerators），可說是醫師最重要的課題。

早期科技不像現在這麼發達，尋找疼痛的根源，完全要透過「望」、「聞」、「問」、「切」的四個手段，綜合判斷，「四診合一」揪出疼痛的「害蟲」，古今中外皆然，這些檢查的方式可謂是前人留下來的重要資產。

隨著時代的進步，雖然診斷工具的科技愈來愈發達，愈來愈好用，大大提高了診斷的正確率。然而傳統的望聞問切並無法被這些高科技的診斷工具所取代，反而是更能相輔相成，歷久彌新，不可偏廢。

蔡東翰醫師利用深入淺出，提綱挈領的方式，把複雜的神經理學檢查的原理及手法，簡化成簡單的口訣，介紹給一般民眾，讓一般民眾也能一睹其中的奧祕而且一學就會。更值得一提的是，他致力於推廣Hoffman's sign（抓螃蟹）的手法，讓一般民眾可以自我檢查，檢查自己是否有嚴重的頸椎脊椎神經病變，非常的實用。

微創手術是目前最流行的手術方式，蔡醫師對於微創手術的看法，認為微創手術並非單單只是手術本身的過程，必須是以精準、精確的診斷為基礎，當病人走進入診間，「開始看診就是微創手術的開始」，並非只是傷口小就叫做微創手術。

除此之外，本書利用了一些篇幅來矯正一般民眾常見的錯誤的醫學知識跟觀念，縮短了醫病之間的距離，促進良性的溝通，進一步減少醫療糾紛。

七賢脊椎外科醫院為全臺第一家脊椎手術的專科醫院，除了致力於手術精進與創新，更肩負著與大眾的溝通與醫學知識的推廣，希望能藉由本書拉近與大家的距離，提高服務的品質以及醫療業務的滿意度。希望各位讀者會有所收穫。

看診的開始即是微創手術的開始

文◎／黃旭霖（七賢脊椎外科醫院 院長）

「疼痛」繼「體溫」、「心跳」、「血壓」、「呼吸」之後，正式被納入為第五項生命徵象（vital sign）。一般人只要是生病了，絕大部分都會合併有疼痛的問題。同樣的，醫師在治病的同時，也要處理病人疼痛的困擾，然而尋找疼痛的來源（paingenerators），可說是醫師最重要的課題。

早期科技不像現在這麼發達，尋找疼痛的根源，完全要透過「望」、「聞」、「問」、「切」的四個手段，綜合判斷，「四診合一」揪出疼痛的「害蟲」，古今中外皆然，這些檢查的方式可謂是前...

簡化病灶檢查，以利早期發現與治療

本書將醫學上複雜的神經病灶定位檢查法（Neurological Localization），簡化為一個口訣（摳指刮腳，敲肘膝，腦臉頸手胸體腰下肢，腦頸胸腰比大小，中上周下心中明）、一根神經鎚（扣診鎚）及四個招式。只要記好書裡的口訣及四個招式，以及善用神經鎚，就能簡單、輕而易舉的分辨出常見的神經性疾病大概位置，也就是腦、頸、胸、腰四大區塊中的哪一區塊，保護自己、也幫忙醫師減少誤診的可能性，增進醫病良好的互動。

這種利用扣診鎚的敲啄方式，像啄木鳥一樣，把病灶做一個初步的定位，我把它命名為「啄木鳥神經檢查法」。「啄木鳥神經檢查法」最大的優點是可以透過這個方式，大綱式的定位問題區塊究竟是在腰椎、胸椎、頸椎還是大腦。但至於問題出在該部位的哪一節、哪一段、哪一區，就需要非常專業的醫護人員，透過進一步的檢查來做最後的判斷。不過，這並不是本書想要傳達的概念。

就如同我們常提及的「早期發現，早期治療」，這本書的目的只是希望能協助一般民眾，建立初步神經理學檢查的概念，並定位大部分常見的疾病，至少能達到輕易聽懂醫師病情解釋的效果，和醫師有良性的互動，也能夠避免病急亂投醫、看錯科別、掛錯號，還能夠確實避免掉一些不該犯的錯誤，而且成本相當便宜，只要備妥一根扣診鎚及學會這本書的內容就可以了，可說是CP值最高的理學檢查。

現在起，在家裡的急救箱中，也準備一根簡單的扣診鎚吧，讓它來協助大家更快速的找出自己身體不適的部位，及早就醫治療。

簡化病灶檢查，以利早期發現與治療

本書將醫學上複雜的神經病灶定位檢查法（Neurological Localization），簡化為一個口訣（摳指刮腳，敲肘膝，腦臉頸手胸體腰下肢，腦頸胸腰比大小，中上周下心中明）、一根神經鎚（扣診鎚）及四個招式。只要記好書裡的口訣及四個招式，以及善用神經鎚，就能簡單、輕而易舉的分辨出常見的神經性疾病大概位置，也就是腦、頸、胸、腰四大區塊中的哪一區塊，保護自己、也幫忙醫師減少誤診的可能性，增進醫病良好的互動。

這種利用扣診鎚的敲啄方式，像啄木鳥一樣，把病灶做一個初步的定位，我把它命名為「啄...

【推薦序】看診的開始即是微創手術的開始
【推薦序】人人都要學的啄木鳥檢查法
【推薦序】及早發現症狀，掌握治療先機
【推薦序】不再對神經醫學感到茫然的絕佳好書
【推薦序】擷取神經理學檢查精華，及早就醫與治療
【作者序】簡化病灶檢查，以利早期發現與治療
【前 言】小兵立大功的啄木鳥檢查法

第一章 圖解神經系統，超好記
神經系統是什麼？

第二章 牢記心法，學會神經理學檢查
神經理學檢查心法
口訣一：腦頸胸腰比大小
口訣二：腦臉頸手胸體腰下肢
口訣三：中上周下心中明
口訣四：摳指刮腳，敲肘膝
皮節是什麼？

第三章 敲一敲，輕鬆定位病灶
啄木鳥檢查法
病理性神經反射
深部肌腱反射

第四章 啄木鳥檢查法——自我檢測與臨床應用
頸椎骨刺
脊椎骨刺
坐骨神經痛
腕隧道症候群
肘隧道症候群
板機指
下背痛
糖尿病引起的周邊神經病變
腦中風

第五章 望聞問切，四診合一揪疼痛
實證醫學的綜合判斷
脊椎骨刺的診斷應用
間歇性跛行的診斷應用
棘突上韌帶挫傷的診斷應用
腰痛，其實是頸椎出問題
胃痛？不，其實是骨折了
「腳比讚」立大功
偽坐骨神經痛
腰臀痛理學檢查，不能鐵口直斷

第六章 脊椎手術大解密
脊椎手術很危險？
傳統脊椎手術
微創手術
傷口大小並非微創手術唯一指標
客製化微創手術
清醒脊椎微創手術

結語

【推薦序】看診的開始即是微創手術的開始
【推薦序】人人都要學的啄木鳥檢查法
【推薦序】及早發現症狀，掌握治療先機
【推薦序】不再對神經醫學感到茫然的絕佳好書
【推薦序】擷取神經理學檢查精華，及早就醫與治療
【作者序】簡化病灶檢查，以利早期發現與治療
【前 言】小兵立大功的啄木鳥檢查法

第一章 圖解神經系統，超好記
神經系統是什麼？

第二章 牢記心法，學會神經理學檢查
神經理學檢查心法
口訣一：腦頸胸腰比大小
口訣二：腦臉頸手胸體腰下肢
口訣三：中上周下心中明
口訣四：摳指刮腳，敲肘膝
皮節...