自序 耳鳴治療的腦內大革命
一九九四年開始，我踏上了一段迷人又迷惑的耳鳴之旅。
我曾經是耳鳴減敏療法（Tinnitus Retraining Therapy,TRT）的虔誠信徒。一九九四年，首次在香港參加英國諾丁漢大學Coles教授和Sheldrake聽力師講授的耳鳴學習班，當時就被「耳鳴可以被改變」的嶄新概念給打動。
「耳鳴減敏療法」，是用聲音療法改變大腦對於耳鳴的感知（perception），啟動大腦的可塑性，讓腦區適應耳鳴的信號。它以寬頻的雜音取代傳統窄頻雜音的遮蔽療法，讓患者感覺比較舒服，而且可以長時間使用。
一九九五至一九九六年間，我去諾丁漢大學參加耳鳴訓練班，以及Hazzel醫師於倫敦的耳鳴特診；同一時間，我也開始在光田綜合醫院以減敏療法看診耳鳴病人。一九九八年，Jastreboff提出較為明確的治療模式—耳鳴減敏療法（以下簡稱TRT），其中包含了引導性諮詢（counselling）和聲音治療，在聲音療法上設計了許多療程。
一九九九至二○一○年，是TRT的全盛時期，Jastreboff 成了耳鳴界的宗師。信奉TRT十多年後，我與一群志同道合的夥伴於二○一二年成立台灣耳鳴學會，宗旨在推廣耳鳴減敏療法，號召更多臨床醫師和聽力師加入這個行列，幫助大量的耳鳴患者。
二○一三年，我遇見一位正接受TRT治療的中年婦人，她開始使用荷爾蒙補充療法（Hormone Replacement Therapy,以下簡稱HRT）後，竟然主動要求停止TRT，以及之前她不斷要求諮詢的特別門診。她說HRT比什麼都有效，只要給她HRT就可以，不需要特別門診，以及堅持開立連續處方。
這名患者的反應讓我非常震驚，且心中伴隨很深的失落感。但這也驅使我認真反思TRT的本質，於是展開「耳鳴的文藝復興」，推廣更年期荷爾蒙補充療法（HRT）、偏頭痛治療、睡眠呼吸中止、腸胃道敏感治療等，改變自己可以改變的。二○一九年在台北舉辦的第十二屆國際耳鳴研究會議（TRI）上，我提出了「耳蝸性偏頭痛（CM）是耳鳴的關鍵密碼」的論點。
TRI會議後，耳鼻喉頂級期刊JAMA Otolaryngology-Head and Neck Surgery發表了一篇重要文獻。美國軍方組織從二○一一至二○一七年間花了六年的時間，以數億經費支持的研究中心，所發表的前瞻性雙盲臨床研究報告出爐了。經過一年半的治療評估，TRT和對照組的正規耳鳴門診諮詢治療結果沒有差別，代表在TRT中扮演極重要角色的「聲音療法」，只是一個極其不重要的跑龍套角色。我個人認為就和「萬金油」有短暫平撫作用一樣，或是成為一種道具而已。
目前的科學證據顯示，TRT真正有效的是「引導式諮詢」（也就是以生活指導去除患者的恐懼），而這類諮詢並不需要倚賴TRT專家或是精神科醫師。因此，我認為耳鳴治療應該要脫離TRT神話了，從新的模型和觀念去理解人類的耳鳴。動物模型的耳鳴研究固然漂亮，但是沒有解決我們在臨床上的困惑。
耳鳴的研究和理解，也需要從暈眩的臨床經驗獲得啟發。所以，治療耳鳴的醫師絕對需要懂暈眩，尤其是前庭性偏頭痛；同樣地，治療暈眩的醫師必須要理解頭痛才是。
臨床上令患者感到痛苦不堪的耳鳴，大多數導火線是來自大腦，由於大腦的釋放機制不斷產生壓力，引發神經血管性發炎。以內耳傷害為導火線的耳鳴，可藉由（阿控門）調控，關掉耳鳴的信號。但是，導火線來自大腦的耳鳴（或稱之為腦鳴），卻無法藉由阿控門關閉耳鳴（腦鳴）。我們需要以原發性的大腦聽覺系統的血管神經性炎症，去思考這種難治的耳鳴。
我從英國諾丁漢大學學習到「耳鳴減敏療法」，一路創立台灣耳鳴學會、推廣T R T；接著自我批判，提倡「耳鳴的文藝復興5.0」，嘗試以阿控門來解釋各種類型的耳鳴。最終我發現，耳蝸性偏頭痛將引發一場「耳鳴大革命」，因此有了此書的誕生。希望在我的有生之年，可以不斷努力宣揚大腦釋壓機制，並且在耳鳴的研究學習道路上堅持地持續下去，找尋更多探索不完的真相。
從暈眩中學習
住院醫師第一年，我開始對暈眩症著迷。從立志學習暈眩症相關知識到成為暈眩專家，已過了將近四十年的時間。
在門診中有一群患者以女性居多，她們無法找到一個確認的診斷，經常被誤導為耳石症、梅尼爾氏症、椎底動脈循環不良、頸性頭暈，甚至自律神經失調。而且這些病患在暈眩門診中的比例超過一大半，八成是女性（即「漂浮的女人」），他們在各大醫學中心流浪，往往得不到確切的答案。
二○一三年，國際暈眩組織正式承認診斷為「前庭性偏頭痛」，並且爭取到疾病診斷碼。在這個正式診斷出來之前，我們暫且將這類暈眩主力患者稱為「偏頭痛型暈眩症」（Migraine associated dizziness，MAD）。是的，「偏頭痛型暈眩症」真的是令人發狂的診斷。因為不是教科書上的診斷，當時相關的醫學文獻也寥寥無幾。
從二十多年前開始，我到處演講宣揚「偏頭痛型暈眩症」，得到的迴響很微弱。學院派一直強調診斷標準何在？為何國外文獻很少？看到這麼多受苦的病人，醫者需要思考背後最可能的機轉加以治療才是。相信這些患者不可能一直吃止暈藥、鎮靜劑，連續吃半年吧？
二十年後，「前庭性偏頭痛」正式出現，由於診斷標準非常嚴格，臨床上仍然有超過八成的暈眩患者無法被診斷。因為許多病人的大腦釋壓機制基因編碼走前庭神經路徑，以暈眩釋放，而非三叉神經頭痛釋出的途徑。
二○二三年，美國耳鼻喉科學會的一群專家成立了MiOS（Migraine in Otolaryngology Society），倡導「非頭痛的偏頭痛」在耳鼻喉頭頸部位非常重要且常見，包括暈眩、耳鳴、突發性耳聾、耳悶、聽力損失、鼻塞……尤其針對前庭性偏頭痛的診斷提出意見，強烈建議需要修改診斷標準才能符合臨床需求。
雖然我在二○一七年出版的《過敏的大腦》書中，努力宣揚前庭性偏頭痛，還是有許多專家糾結於必須有頭痛發作的診斷條件。而在診治暈眩的迢迢長路中，我學到一件很寶貴的事情：確信的道理必須堅持下去，之後就是耐心等待，真理總會浮出水面。
我在《耳鳴是救命的警鈴》、《過敏的大腦》書中，闡述了「耳鳴的文藝復興」的發展歷程。從巫師（1.0）、法師（2.0）、牧師（3.0）、福耳摩斯（4.0）、阿控門（5.0）到耳蝸型偏頭痛（6.0），新冠疫情期間則進化為耳鳴慢性化焦慮症（7.0）。新冠疫情解封之後，我的大腦思路突發奇想，遂有了「耳鳴的文藝復興8.0」的領悟，源頭來自大腦釋壓機制，訴求耳鳴是最高級的疼痛。
這是完全顛覆的概念。之前的耳鳴學說認為，耳鳴的信號是「由下（周邊）往上（中樞）」的過程中形成，導火線是最周邊的耳蝸。在這個架構之下，無論是抑制學說或是失調學說皆迷失在「瞎子摸象」的局部解釋。耳鳴大腦釋壓機制的提出，由上而下全面觀照可以解決耳鳴和聽力損失相關性的困惑，也提供了急慢性耳鳴轉化更加合理的模型。
在這段追尋耳鳴治療的坎坷過程中，我理解到翻轉醫學觀念是痛苦的，它否定了我曾經堅持十多年的耳鳴減鳴療法。但醫學是一種在時間長河中緩慢進行的科學，最終會給出答案，如同新冠疫情戲劇性地教導人類，如何重新面對疾病。
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