名人推薦：《華盛頓郵報》年度傑出非虛構作品
《每日電訊報》年度好書

無可爭議的傑作，對過去兩百年來美國精神醫學的發展進行了全面、引人入勝且令人信服的描述。當金錢、權力和名望的誘使精神科醫生忽視患者福祉時，史考爾毫不留情地予以批判。——Richard J. McNally，《華爾街日報》
一部全面、冷靜且引人入勝的精神醫學史。史考爾的著作旨在為讀者提供清晰的視角，以應對精神醫學領域時常出現的動盪，探討精神醫學從開始直至今日的優勢及（主要是）不足之處。史考爾結合報導、研究與人文關懷，探討了我們許多人仍然選擇迴避的問...

第11章　曲終人散（摘錄）

治療沒有年齡之分，弗里曼連四歲幼童也動過刀。（據他報告，這名四歲幼童手術後三週因腦膜炎過世。）他聲稱青少年的腦比成年人的腦更經得起損傷，而且手術切除範圍很大，因為「想取得比暫時改善更好的結果，就必須大量犧牲孩童的額葉組織。精神病發作年齡愈早，切口就得愈靠後，造成的殘疾愈嚴重」。弗里曼接著說，「其主要目的就是摧毀這些幼童愈來愈沉溺其中的幻想世界。」就這點而言，他認為手術是成功的，但也坦言自己對幼童的介入處置並非從無失敗：「有兩名患者手術後不久宣告死亡；一名患者動了三次手術以緩解錯亂行為，目前仍待在州立醫院；只有一名患者做得來和其年齡或智力相符的任務……所有患者的依賴程度仍相當接近幼童，並由於缺乏適當的家庭環境，不得不接受機構照護。」但我們無須只往壞處想，畢竟「這些患者無疑去除了幻想，（並且）他們最大的變化或許是臉上的表情……憂鬱疲憊的線條不再……變成了愉悅微笑的臉龐，偶爾有些呆滯」。對於手術成果，弗里曼當時的一號助手強納森．威廉斯說得很白：「幼童額葉切除術主要作用是讓幼童更容易管教。」但他也表示，「手術的效用雖然有限，但無疑存在。」
令人意外的是，發表這些病例並未引來其他精神科醫師的譴責，而父母親願意讓孩子接受手術也令人詫異。我們不清楚他們的動機。是死馬當活馬醫嗎？還是誤信了醫師的權威？霍華德．杜利的例子給了我們一些答案。杜利的父親在他青春期前就離婚並另娶對象，讓他很不能適應。繼母受不了他亂發脾氣，心想額葉切除術應該能讓這孩子安靜一點，便安排弗里曼替他動手術。至於其他例子，我們只能全憑猜測。除了少數徹底反對額葉切除術的精神科醫師之外，弗里曼的同行似乎認為對幼童造成這種不可逆的傷害是可以接受的。直到一九六○年十二月十六日，弗里曼才對十二歲的霍華德．杜利進行了經眼額葉切除術，後來杜利有寫到這段經歷和對他生活的影響。要到一九六○年代末，弗里曼成了過街老鼠，醫學界才合力終止了幼童額葉切除術。

在那次加拿大災難之行的兩年前，弗里曼展開了一場大規模宣傳，四處宣講經眼額葉切除術的福音。自一九四九年二月開始，他帶著額葉切除術的工具，陸續走訪了德州、阿肯色、內布拉斯加、明尼蘇達與俄亥俄州的州立醫院。每到一處，他都會示範自己發明的技術，並傳授他人。翌年，輕微中風削弱了他的傳教熱情，但他還是設法造訪了喬治亞州的米利奇維爾大型州立醫院。當時他教過的一名精神科醫師後來打趣道，「你可以改變你的心，但沒辦法像我這樣改變它。」一九五一年，弗里曼除了再次走訪德州、阿肯色及內布拉斯加州，還去了愛荷華、密蘇里、南達科他、華盛頓州與加州。他甚至遠赴波多黎各宣揚自己的手術。隔年，由於維吉尼亞州和西維吉尼亞州緊鄰華盛頓特區，於是他便嘗試在這兩州推動大型計畫，並受到了西維吉尼亞州當局張臂歡迎。之後他開始定期造訪該州，做了許多手術，直到一九五四年六月從喬治華盛頓大學退休並移居加州才結束。
這時，弗里曼動起手術已經可比生產線，這點從他一九五二年九月在信裡對莫尼斯的生動描述就看得出來。西維吉尼亞的三家州立醫院先將他的患者集中到一個地方：

從七月十八日開始經眼手術到八月七日研究結束，我一共做了兩百廿八次手術，實際動刀只有十二天……我提這點只是想表達如何在一切短缺（除了患者）的情況下大量手術……我遵照自己過去一年多研發的技巧，首先用電痙攣療法讓患者昏迷，通常電擊三次，每次間隔兩分鐘。其中一次由於手術團隊表現得很完美，我只例行做了兩次電擊就立刻手術。這天我手術了廿二名患者，總共費時一百卅五分鐘，每次手術大約六分鐘……患者一停止抽搐，我就要護理師用毛巾緊摀住患者口鼻，然後掀起眼瞼，將工具尖端插進上結膜囊，並小心尖端不要碰到皮膚，再來手從中線摸到眼眶窟窿，大約三公分，然後讓工具的軸與鼻梁骨平行，將工具尖端戳進眼眶板往下五公分……工具在這邊眼睛就位後，我就用相同方式將另一把工具戳進另一邊的眼眶板內。這樣做不僅能讓損傷範圍更對稱，還可以防止額葉隨著工具橫向移動，同時加快手術速度。

弗里曼只花了兩年時間，就為西維吉尼亞州拉金（Lakin）州立醫院十分之一的患者做完了額葉切除術，並聲稱後來有半數患者出院。這對財政拮据的州政府顯然是一大福音。至於西維吉尼亞州史賓塞（Spencer）的州立醫院，弗里曼一天就切除了廿五名女患者的額葉。拉金州立醫院是專門收治非裔美國人的隔離醫院，弗里曼提到自己某次在那裡替「二十名非常危險的黑人」做了手術，並於一週後欣然發現「其中十五人坐在樹下，附近只有一名警衛。這是他們時隔六個月到七年來首次離開隔離病房」。
弗里曼原本打算在維吉尼亞州推動相同計畫，但他示範手術如何進行時卻出了差錯。東部和西部州立醫院院長都支持這項計畫，州政府的心理衛生官員也表示認可，但弗里曼在他指導的精神科醫師完成手術前就走人了。弗里曼離開後，這名學徒弄斷了腦白質切斷器的尖端，以致尖端滑回腦內，只好緊急召來神經外科醫師打開顱骨取出金屬碎片。事實證明，不是隨便一個傻瓜都能完成經腦額葉切除術。弗里曼試著淡化此次事故，但計畫還是因此蒙上了陰影。儘管維吉尼亞州立醫院確實重啟計畫，但規模相當有限。
到了一九五○年代初，美國精神科醫師已經普遍將額葉切除術視為緩解重大精神疾病困擾的最佳工具。沒有人認為精神外科是萬靈丹，甚至擁護者也坦言手術有其代價，但許多人還是願意讓病人冒險。針對手術常見的後果，前曼哈頓州立醫院休克療法組長暨紐約精神醫學研究中心主任保羅．霍赫做出總結：「臨床上最明顯的損害是一定程度的懶惰無感，（外加）散漫和去抑制的行為……執行計畫、深謀遠慮和創造力等最高級的符號化功能……（也）受到損害。」
弗里曼也同意這番總結：基於「額葉切除者的想像力有限」，他坦言「我們大多數患者的職業適應力必然相對基本，這點可以理解」。三年前，弗里曼曾經打趣「人只要有一點額葉就能賺錢過活，真是不可思議」。幸好他後來又說，「許多患者都對自己之前覺得有損尊嚴的制式工作感到滿意。」
比較有錢的患者，其家屬有資源照顧懶惰遲鈍、衝動但夠溫順的丈夫、妻子或兒女，處理癲癇發作、公共場所手淫的不良習慣，以及尿失禁或不守規矩等問題，因此患者切除額葉後可以居家照護。家屬和精神科醫師都認為這是好結果。患者經歷與造成的心理痛苦獲得了緩解，與病房裡的恐怖相比，回歸家庭等於福氣。但家屬往往必須付出龐大代價，並極力轉變想法，只因他們很有理由將結果看成好事。畢竟是他們為親人選擇了這樣的命運。
弗里曼解釋道，患者很像小孩，但也因為像小孩，所以行為有可能隨時間改善。患者管教得來，也應該管教，除了靠言語批評與刺激，必要時還可以採取更直接的介入處置。他在一篇探討額葉切除患者護理問題的論文裡寫道，「額葉切除患者有時需要受到懲罰」，必須採取—

用意夠清楚的行動，讓推理能力如小孩的患者知道誰是老大。打屁股這個做法如我們所想相當有效，因為似乎能讓患者想起類似的童年經驗。如果患者個頭太大，護理師單獨應付不來，可能就需要家屬協助。我們要強調的是，儘管打屁股可能讓家屬不好受，但對患者有好處……懲罰無須嚴厲，但要即時、有力、明確，才會有好效果。

過分擔心沒有必要，因為接受額葉切除術的患者「和正常人不同，感覺不到手術時的羞恥與不堪」。以患者聽話和退化的程度，完全可以這樣形容：「我們經手的患者約有四分之一可以當成無法自理者或家中寵物看待。」這樣的結果可能讓有些人卻步，但其實沒有必要反感。「比起手術時的胡言亂語、狂躁暴力，手術後的溫順無能很難說是壞事。」
這些孩子（或者說家中寵物）無法抑制性欲，有時會讓眾人難堪，甚至更糟。這點對已婚夫婦尤其麻煩。不過，精神外科同樣有答案：「她的丈夫退化成穴居人狀態，她就應該用穴居人的方式對他。她一開始可能會覺得不舒服，但很快就會發現這樣很刺激，即使不合常規。」

州立醫院採用額葉切除術，基本上出於另一套理由。根據裘爾．布拉斯洛對加州州立醫院的研究，額葉切除術主要用於「難搞」的患者，也就是「行為嚴重錯亂」，喜歡「攻擊、破壞、不可預測」的患者。他們被強迫服藥、泡澡、束縛、反覆昏迷與電擊。當這些方法都不管用，無法減少他們惹麻煩，院方就會祭出精神外科手術遏制他們停不住的瘋狂。在波士頓州立醫院，格林布拉特等人專挑「沒救」的患者動手術。他在報告裡表示「不少時候，選擇是基於患者行為非常錯亂，以致照護困難。」在密蘇里州，許瑞德與羅賓森坦言手術確實會「造成一些精神缺陷」，但仍堅稱「額葉切除術對粗鄙行為很有效，這點看來無可爭辯」。從他們（和其他州立醫院精神科醫師）對「有效」的定義，能看出不少訊息：患者術後「幾乎喪失積極性」，但「非常配合」，「長時間無所事事也很自在」。另外一名模範患者則是「幾乎不會發脾氣」。
摩爾和他的研究夥伴發現，「額葉切除術治療頑固型（intransigent）精神障礙很有效」，因為「那些帶給患者及社會較大困擾的症狀，從焦慮、憂鬱、慮病症、衝動、攻擊性到破壞性等等，在百分之七十五以上的病例身上都消失了」。華盛頓特區聖伊莉莎白醫院院長溫弗瑞．歐弗霍瑟說得更白。他起先有疑慮，後來開始針對特定對象動刀。他選擇患者是依據一系列標準：「首先是強烈破壞性（例如有殺人或自殺傾向）、破壞性、強烈緊張或焦慮；其次是充分嘗試過其他療法；第三是長時間接受機構照護……所有患者手術前都有嚴重的行為問題，因此幾乎任何改變都一定是好事。所以，『改善』可能代表患者依然有問題，但或許不再那麼喜歡攻擊、破壞或吵鬧。」沒有鎮定下來的患者照理會接受「電擊療法，要是仍無反應，就再做一次額葉切除術」。
州立醫院使用額葉切除術，其主要目的不在讓患者出院，而是讓病房照護員的工作少一點危險與不愉快，電休克療法也是如此。儘管這幾乎是人人皆知的祕密，但當與會者在美國國家精神衛生研究院主辦的會議上，聽著講者報告精神外科手術的使用情況，在座多數人還是對少數精神科醫師提出的說法感到遲疑。這些精神科醫師表示，「光憑精神外科手術讓個體變得較為可控，就足以支持動刀」。儘管不少人對「可控」一詞有意見，覺得改成「安穩」比較好聽，但對患者來說，說法再婉轉也沒有區別。麻煩的患者，不論待在哪裡，額葉切除的機會都比別人高。

不少學者認為，新世代抗精神病藥物吩噻嗪（phenothiazine）一九五四年問市，是精神外科迅速消亡的罪魁禍首。這種說法不全然正確。綜觀一九五○年代到一九六○年代初，額葉切除術的施行數量依然不低。考慮到當時仍然有許多知名精神科醫師積極背書，這點並不令人意外。十年後，早期使用者稱作「化學額葉切除術」的新型抗精神病藥物確實大幅取代了精神外科手術，但額葉切除術的衰敗是緩慢猶疑的，直到一九六○年代，這種做法才普遍變得不可接受，成為最好遺忘或視為短暫走歪的一段過往。
一九六○年代之前，精神醫學界普遍不想承認犯下大錯，只有少數突出的例外。一九三○年代末，芝加哥大學傑出的神經學暨神經外科教授帕西瓦爾．貝利做過幾次額葉切除術，部分原因是約翰．富爾頓推薦，但他對眼見結果感到失望。到了一九五六年，他更是失望到底：

精神外科手術的風潮席捲全國之後，如今只留下大量殘缺的額葉。我讀了許多結果報告，老實說把我嚇壞了。言語辱罵、髒話、無法做長期計畫、無法抑制性欲、行為令人反感、偷竊、易受暗示、大笑、抽搐和其他不良症狀頻繁出現，難以去除的程度令人沮喪。似乎只有一個好結果，那就是精神錯亂患者額葉切除後在醫院裡比較好管教，但話說回來……把他們送進毒氣室豈不是更不會惹麻煩？

這番見解終將成為主流，只是批評如此嚴厲遠非常態。大西洋對岸，英國《刺胳針》直到一九六二年還在呼籲進行對照隨機實驗，以便確定額葉切除術是否有用。儘管一九四八至一九五四年，英國每年平均只施行一千一百次額葉切除術，但一九六一年截至六月三十日的施行數量仍然有五百廿五次。美國沒有全國統計資料可以對照，但新藥問市後依然有許多精神科醫師將額葉切除術視為正當療法，這一現象維持了至少十年。
數十年來，艾弗瑞德．諾伊斯的《現代臨床精神醫學》始終是美國最流行的精神醫學教科書，自一九三四年出版以來不斷再版，幾乎全美所有培訓課程都使用它。書中見解影響力驚人，對於額葉切除術的介紹也始終正面，直到一九六三年第六版（諾伊斯於該年過世）依然如此。諾伊斯和第六版合著者勞倫斯．柯布堅稱，精神外科手術「極有助於控制病態情緒狀態」，並總結表示，正確精準的「切口能留下足量額葉，讓患者保有具生產力工作的能力，並對社會環境做出良好適應」。儘管可能導致生活破裂，兩人仍然宣揚額葉切除術治療嚴重精神疾病的優點。「就思覺失調症患者而言，額葉切除術對基本病程沒有任何影響，但對某些特意選出的患者，術後適應力可能明顯改善……過度活躍、反抗、破壞、容易興奮、躁動、難管教的思覺失調症患者行為可能大幅好轉，變得安靜，多多少少較為友善，之後可能得以出院，甚至能夠自理。」
額葉切除術消亡的關鍵之一是世代交替。隨著做過或默許額葉切除術的精神科醫師相繼退休，新一代醫師愈來愈不想碰這種手術，原因或許是他們曾在後病房接觸患者，而這些患者又常是精神外科手術結果最糟的病例，也就是退化的植物人。而日益盛行的精神藥理學，也多少為這一代精神科醫師提供了更接近當代醫學其他領域所採用的治療方法。當然，額葉切除術一九六○年代末的惡劣形象更加快了它被拋棄的速度。電休克療法也是如此。
然而，額葉切除術被視為失敗的療法，最好快點被人遺忘，精神科醫師的世代交替並不是唯一原因。由於神經外科這門專業愈來愈成熟，使得在地方收容所後病房為患者開刀愈來愈沒有吸引力。額葉切除術一九三○年代中期誕生當時，神經外科醫師人數還很少，從事這項新興專業很難有機會大量執刀以維持生計。腦腫瘤手術始終充滿危險，而且臨床結果不佳，就算哈維．庫欣開創了更有效的方法以解決這方面的技術難題，情況仍沒有改善。
三十年後，神經外科醫師可以施展身手的範圍大增，背傷及神經系統病變治療成為他們的主要工作，精神病治療之外的腦手術也變得更容易進行（非惡性腫瘤手術更像例行公事，成功率更高）。神經外科成為地位崇高的專業領域，因此當額葉切除術受到批評，同行們便愈來愈沒有理由抱著這個手術不放。重大精神病症狀對社會及臨床治療依然是很大的挑戰，但幾乎不再有人嘗試沿用同行前輩所用的殘酷療法。

一九一○至一九五○年代，精神醫學界的特色就是百般實驗，額葉切除術只是其中最極端的一個。退化及遺傳缺陷的討論則是讓人有了優生學上的理由，將瘋人隔離在隨著新世紀到來愈來愈大的杜鵑窩裡。然而，抱持這些想法也讓整個專業付出了沉重代價。倘若精神醫學的功能是讓精神病患遠離社會循環，無法生育，那麼精神科醫師就和舍監沒有兩樣。儘管有些人可能對收容所提供的生存方式感到滿意，但更有抱負的醫師則是決心尋求其他方法繼續前進。
相較於患者與家屬的絕望，精神科醫師也為了想成為治療者而不得暗自氣餒。精神失序不可避免讓家屬與社會付出了龐大代價，因此誰要是能在治療上大步躍進，報償應該極為豐厚。為了找到更好的解決方法，減輕精神病症狀帶來的沉重負擔，洛克菲勒基金會投注巨資支持精神醫學這個新興學科，讓領域內的人更有雄心找出更具潛力的方法，從精神疾病的生物根源邁向具有療效的介入處置。
這番抱負乍看為精神醫學指出了一條正路，並促成了各種各樣的介入處置嘗試。這些療法個個自稱在治療上取得了巨大進展，結果卻往往並非如此。

許多這些療法都為患者帶來了嚴重傷害。有些人可能認為，這些尋求新療法的精神科醫師並不比其他領域的同行更不顧後果、更見利忘義。但在我看來，我們之所以對那個時期以精神醫學為名所做的事感到厭惡，尤其是局部膿毒擁護者用手術殘割了數千名患者，以及單憑臆測額葉與精神病症狀有關就推行的精神外科手術，絕不僅僅是後見之明而已。是什麼讓這些粗暴對待殘障者的療法得以成立，而且不受限制維持了那麼久？
最明顯的理由就是精神病患者地位極其弱勢。由於患病，精神病患者常被視為（而且往往確實）無法對自身命運做出理性的選擇。更糟的是，他們的狀況被嚴重汙名化，數百年來幾乎所有地方都是如此，而生物缺陷及退化之類的說法更是強化了這種汙名。這些看法使得精神科醫師更容易將患者視為物體，而非有感知的生命，並按此行動。就法律而言，非自願住院患者的所有公民權利都被褫奪，幾乎沒有能力反抗加諸他們身上的事物。就算反抗也很容易被當成因病而起，從而遭到無視。
再者，家屬也很難反對專業醫師給出的建議。他們將親人交託給這群專家，往往殷切企盼對方能做點什麼介入處置，以減輕慢性精神疾病帶來的失序與痛苦。家屬經常主動提議讓患病親人接受額葉切除術，就連資源雄厚的家屬，即便他們可以求助醫學權威（如耶魯大學的約翰．富爾頓）或全美最昂貴、最有名望的精神病院（如麥克連醫院、布魯明戴爾醫院、生活研究中心或賓州醫院精神醫學科），對方也可能建議他們讓親人動手術。醫療記者不斷吹送神奇療法的泡泡，就算有人對這類故事起疑，也很難找到反對的報導。
至於醫學界本身則是既沒有能力、也沒有意願監管新療法。不只精神科醫師，整個醫學界的「紳士」作風都讓挑戰同行變得困難重重。直到一九六○年代，醫學領域才發展出一套公認的系統化技術，用來檢驗臨床上的各種主張與信念。臨床治療成功的病例報告依然是醫療創新進入醫學領域的標準途徑，而這類臨床觀察則是新做法慢慢成為老規矩的基礎。不少社會學家將專業定義為會對成員行使內在約束的團體，但幾乎沒有證據表明這種約束或干預行為存在；就連成員已經不再相信的技術，團體內也很少有機制強迫這些技術停止或消失。如果說這是醫學界的常態，那麼精神醫學界就更是如此。收容所總管在收容所裡的權威幾乎無可動搖，並且多半隱而不顯。
最後，照顧人數日增的公立醫院患者的費用完全落在了國家肩上。不論政治人物如何努力控制精神病院預算，這些機構造成的負擔依然龐大。州政府衷心期盼能多少減輕精神疾病帶來的財政負荷，因為儘管美國醫療自始就由市場決定，至今依然如此，但瘋人病自十九世紀中葉以來便是例外。就謀生而言，重度精神失序是幾乎無法克服的阻礙，其所造成的破壞足以讓任何家庭陷入貧困，只有最有錢的家庭例外。根據這項事實，再加上部分精神錯亂者對社會秩序造成的威脅，已經足以說服公部門介入。由於人人都想減少負擔，使得政治人物很容易被終於找到解方的說法所吸引，甚至其後多年，州政府仍然抗拒不了這類主張的誘惑。

第11章　曲終人散（摘錄）

治療沒有年齡之分，弗里曼連四歲幼童也動過刀。（據他報告，這名四歲幼童手術後三週因腦膜炎過世。）他聲稱青少年的腦比成年人的腦更經得起損傷，而且手術切除範圍很大，因為「想取得比暫時改善更好的結果，就必須大量犧牲孩童的額葉組織。精神病發作年齡愈早，切口就得愈靠後，造成的殘疾愈嚴重」。弗里曼接著說，「其主要目的就是摧毀這些幼童愈來愈沉溺其中的幻想世界。」就這點而言，他認為手術是成功的，但也坦言自己對幼童的介入處置並非從無失敗：「有兩名患者手術後不久宣告死亡；一名患者動了三次手...

導讀　「治療」為何總是不如人意？／吳易叡

前言

第一部　收容所時期
第一章　瘋人的墳墓
第二章　解決退化者
第三章　心理生物學
第四章　佛洛伊德遊美國
第五章　致瘋病菌
第六章　身與心
第七章　腦電擊
第八章　電痙攣療法的曲折發展
第九章　腦手術
第十章　推銷精神外科
第十一章　曲終人散

第二部　錯亂的心靈
第十二章　創造新的精神醫學
第十三章　談話療法
第十四章　戰爭
第十五章　轉型
第十六章　脆弱的霸權

第三部　精神醫學革命
第十七章　精神藥理學的誕生
第十八章　社區照護
第十九章　診斷精神疾病
第二十章　精神藥理學的複雜
第廿一章　遺傳學、神經科學與精神疾病
第廿二章　當代精神醫學的危機

後記　精神醫學還有未來嗎？

致謝
註釋
譯名對照

導讀　「治療」為何總是不如人意？／吳易叡

前言

第一部　收容所時期
第一章　瘋人的墳墓
第二章　解決退化者
第三章　心理生物學
第四章　佛洛伊德遊美國
第五章　致瘋病菌
第六章　身與心
第七章　腦電擊
第八章　電痙攣療法的曲折發展
第九章　腦手術
第十章　推銷精神外科
第十一章　曲終人散

第二部　錯亂的心靈
第十二章　創造新的精神醫學
第十三章　談話療法
第十四章　戰爭
第十五章　轉型
第十六章　脆弱的霸權

第三部　精神醫學革命
第十七章　精神藥理學的誕生
第十八章　社區照護
第十九章　...