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精神醫療專家站立在精神醫療臨床專業、刑事審判的交界處，經常必須面對有關人性各種不同的犯罪行為，包括殺人犯罪、家庭暴力等，甚至社會輿論壓力，包括可能被指責利用鑑定幫助被告脫罪等。在處於這種涉及人性、倫理、犯罪等的交界處，有的醫師受不了指責，逃離了；有的無法承擔艱鉅的法律期待，退縮了；也有的醫師，選擇留下、不徘徊，轉換立場思維、倫理守則，將臨床醫師奉為圭臬的四大倫理（尊重病人自主、行善、不傷害、公正），轉換為追求誠實、公正倫理，繼續以專業協助法院發現真實、實現公正（公平正義）的司...

第十章
家庭悲劇與女性角色：
安德莉亞•耶茨的精神異常抗辯

2001年六月二十日，早上九點過後。
休斯頓警方接到一通報案電話。

接線員：「你叫什麼名字？」
報警者：「安德莉亞•耶茨（Andrea Yates）。」
接線員：「什麼問題？」
報警者：「我就是需要他們過來。」
接線員：「妳先生在那裡嗎？」
報警者：「不在。」
接線員：「嗯，是什麼問題？」
報警者：「我需要他們過來。」

報案者打電話給工作中的丈夫——羅素‧耶茨（Russell Yates）。

安德莉亞：「你必須回來。」
丈夫：「有人受傷了？」
安德莉亞：「對。」
丈夫：「誰受傷？」
安德莉亞：「孩子們。全部。」

2001年六月二十日早晨，羅斯帝（Rusty）——全名為羅素•耶茨——出門上班，按照計劃，在他離家一個小時後，母親就會過來照顧妻子安德莉亞。雖然醫師建議，不要在任何時間讓安德莉亞獨自一個人，他還是離開了。
警方接獲報案到達現場，見到四個孩子靜靜地躺在床上，蓋著被單，而年齡最大的孩子諾亞面孔朝下，浮在蓄滿水的浴缸裡。

疾病病史
安德莉亞•耶茨（原姓甘迺迪〔Kennedy〕，生於1964年七月二日），1994年生完第一個孩子後，開始出現想要去拿刀子的念頭以及友人被刺傷的幻覺。
在生下第四個孩子約四個月後，1999年六月，安德莉亞服下大量安眠藥，企圖自殺。隨後被送到醫院治療。受到保險給付天數限制，她住院一週就不得不出院。回家後，她繼續聽到命令她去拿刀子的幻覺，她開始自殘，以免傷人。在她企圖持刀割自己的脖子被丈夫阻止後，又再度入院（第二次住院）。儘管家屬拒絕電痙攣（Electroconvulsive Therapy, ECT）療法，轉而選擇藥物，仍逐漸發揮療效。但病人本身並不願意接受藥物治療，她認為醫師給她「吐實血清」（truth serum），讓她無法自我控制。在住院期間，醫師建議夫妻兩人，再度懷孕會造成疾病復發，應該避免。診治醫師在病歷上寫著：「顯然，病人和丈夫計畫順其自然地擁有越多孩子越好，這樣注定造成將來的精神病性憂鬱症復發」。2000年十一月，第五個孩子出生，安德莉亞的狀況似乎沒有太大異常。
豈料2001年三月，安德莉亞的父親過世，她又開始不吃不喝、不說話、不哺餵最小的嬰兒瑪莉；開始拔自己的頭髮。三十一日，因為丈夫考量就近照顧，她被送往一所專門治療藥物成癮的精神醫療機構住院（第三次住院，收治原因並非藥物濫用）。
經過短暫住院，飲食和睡眠比較正常後，雖然安德莉亞還是沉默、憂鬱，四月十二日就出院了；條件是參與門診局部住院計畫（Partial Hospitalization Program, PHP, 類似臺灣所稱日間住院或日間照護，晚上可回家），直到四月十八日。然而在家中，安德莉亞出現怪異行為，她常常將浴缸儲水，說是以備不時之需，也多數呈現僵直狀態。因病情惡化，五月四日，她再度住院（第四次住院，不能回家），五月中旬，再度轉至門診的局部住院（晚上可回家），二十二日再度出院（完全在家調養）。
個人史
安德莉亞從小就是個非常優秀的孩子，高中擔任畢業生致詞代表，還是游泳冠軍。家境平凡，沒有任何特別異常之處。
1986年，她從德州大學（University of Texas Health Science Center at Houston）畢業後，成為一名護士。在休士頓癌症中心（M.D. Anderson Cancer Center）擔任護理師八年。
1989年，她認識後來的丈夫羅斯帝，兩人很快同居。
1993年，兩人結婚。婚禮規模很小，相當地低調，也未採用任何組織化教會的儀式，新郎也向來賓宣布，不使用任何生育控制方式，讓上帝決定他們擁有多少小孩。夫妻倆很快生了第一個孩子，安德莉亞決定辭職，在家當全職媽媽。由於宗教信仰，他們在七年內生了五個孩子（期間流產一個）。分別是七歲的諾亞（Noah, 1994年生），五歲的約翰（John, 1995年生），三歲的保羅（Paul, 1997年生），兩歲的路克（Luke, 1999年生），和六個月大的瑪莉（Mary, 2000年生）。五名子女都由安德莉亞教導自學。1999年後，安德莉亞還要同時協助照顧罹患阿茲海默症的父親。
丈夫是休士頓詹森太空中心太空梭計畫的工程師，1996年全家從德州搬到佛羅里達州，方便丈夫外派至佛羅里達州的特定計畫。先生也將德州的寬敞房子出租，賣掉許多財產，全家在佛羅里達州是定居在狹窄的露營車裡。先生這樣的想法，和他們信奉的宗教有關，認為生活要簡化，不要有太多物質的享受和財產。
夫妻兩人都是一個巡迴（traveling）基本教義派傳教士麥可•沃羅尼基（Michael Woroniecki, 1954-）的信徒，先生對於組織化的教會保持相當程度的懷疑，而相信獨立教派。沃羅尼基是羅斯帝在大學時，於佈道場合裡認識的。
沃羅尼基常常使用「火與硫磺」（fire-and-brimstone）作為傳教與信仰的比喻，強調地獄就在門前，等著你進入；而父母特別要為子女未來是否會進地獄負責。父母如果阻礙到子女，使得他們受地獄之火的苦，還不如自己先自殺等等。
在搬去佛羅里達州時，由於生活環境變化，安德莉亞寫信給沃羅尼基，陳述自己的孤獨。沃羅尼基回信說，根據聖經的教誨，她應該全心全力地把自己奉獻給丈夫和孩子。佛羅里達州的工作結束後，耶茨一家又回到德州，未搬回原本寬敞的住處，仍然住在狹窄的露營車裡。變本加厲的是，1998年五月，羅斯帝向沃羅尼基買下由通用汽車（General Motors, GM）巴士改裝成的移動式房屋。孩子出生後，全家能使用的空間就更狹窄了。前述1999年六月，安德莉亞服藥自殺，就是在這輛改裝巴士上，當時她獨力看顧四個孩子。為母子的平安健康，全家最終搬離巴士，住進普通的房屋。

案件調查
2001年六月二十日，案發當天，丈夫約在九點整離家上班，一小時內，婆婆會過來幫忙。這樣的安排是丈夫主張的，讓安德莉亞不要過於依賴外援，還記得她身為人母的責任。
在婆婆抵達前，安德莉亞把浴缸蓄滿水，先帶其中一個兒子到浴室，溺死他。等孩子沒有呼吸，就把屍體放到臥室的床上，蓋好被子。
然後再帶第二個孩子來到浴室，接著是第三個、第四個。
最後是第五個，也是她最大的兒子。
當大兒子諾亞來到浴室時，他看到妹妹的屍體浮在浴缸裡。
他問：「瑪莉怎麼了」，然後覺得不對勁，拔腿就跑，最終還是被安德莉亞抓了回來。
五個孩子陸續被溺死，最大的七歲，最小的才六個月。
安德莉亞打了911報案電話，然後打電話給丈夫。
她認為，因為自己被惡魔標記了，孩子並沒有走上正途，她也無力管教。誤入歧途的孩子長大後，終究會在地獄受苦。她認為，自己已經被撒旦吞噬，如果自己因謀殺被判處死刑，自己的死亡也連帶讓撒旦消滅，最後孩子們也會得到解脫。
她說，自己計畫殺死親生骨肉來「拯救」他們，長達兩年了，被羈押時，她在監獄牆上，看到撒旦形象的泰迪熊和鴨子。

專家證詞
安德莉亞在就審能力聽證前，已經在德州哈利斯郡立看守所（Harris County jail）精神科部門接受三個月的治療。就審能力聽證，在德州是由陪審團判定結果。兩位心理師評估安德莉亞的狀況，一位是葛拉德•哈里斯（Gerald Harris），另一位是檢方聘請的史帝文•盧本澤（Steven Rubenzer）。哈里斯向陪審團表示，被告因為自己的宗教妄想，無法協助律師辯護或理解法庭聽證程序，盧本澤則表示，即使有明顯的精神疾病，安德莉亞仍然有能力接受審判。陪審團最後判定，安德莉亞具備就審能力。
接下來，審判的重點就成為：安德莉亞在行兇時，是否符合法律上的精神異常。
在法律脈絡上，德州的精神異常抗辯，原本依照美國《模範刑法典》（Model Penal Code, MPC），採取比較寬容的精神異常抗辯準則。但是，在辛克利刺殺雷根總統案件發生後，1994年德州修正為相當嚴格的精神異常抗辯立法。根據《德州刑法》（Texas Penal Code）第8.01條（Sec. 8.01.）：「行為人，由於嚴重精神疾病或障礙，無法知曉他的行為是錯誤的」，得以成立精神異常抗辯。這項接近馬克諾頓法則（McNaghten Rule或M'Naghten Rule）的立法，並沒有該法則中「無法知曉其行為之本性與特質」的要素。因此，許多專家認為，嚴重精神疾病患者，常常知道其行為違法，但是對於行為的認知和理解，不同於常人。因此，單就行為是否違法而言，患者確實有所認識，知道自己犯法。但是，由於患者對現實的認知極度扭曲，還是難以避免犯下違法行為。德州法律並未明確界定，所謂「錯誤」，是就純粹違反法律而言，還是道德層面上的。這使德州的精神異常抗辯，在實務上極為嚴格，幾乎成為一項無法抗辯成功的法律。
這起當時極受美國大眾關切的案件，無可避免地成為鑑定專家的戰場。辯檢雙方都找來全美著名的司法精神醫學專家進行鑑定。被告是嚴重精神疾病病人，是雙方都接受的事實，重點在於，安德莉亞行兇時，符合德州法律的精神異常嗎？
整個審判過程，有十位精神科醫師與兩位心理師出庭作證。只有一位精神科醫師是檢方提出的專家證人。
由辯方所提出的五位精神科醫師與一位心理師，曾經治療過被告；有四位治療過被告的精神科醫師與一位心理師，都支持：被告在犯行時，無法知曉其行為的對錯，或是相信自己的殺人行為是對的。另一位在監獄中負責治療被告的精神科醫師則表示，他並沒有評估被告犯罪行為時的狀況，但是，在自己治療過的精神病性憂鬱症的病人裡，她是屬於病情最嚴重的病人之一。
辯方專家菲利浦•瑞茲尼克（Phillip Resnick），是多本教科書的作者、許多著名案件的鑑定人，也專精於母親殺害子女的案件研究。瑞茲尼克認為，被告的犯行，並非來自於憎恨、對丈夫的報復，或是兒童虐待或忽略；也不是詐病（Malingering, 瑞茲尼克是這方面數一數二的專家）。這場悲劇基於非理性的動機——被告認為殺害小孩符合他們的最佳利益，這是一種基於宗教妄想的利他想法（altruistic）。她把死去的孩子一一擺在床上，顯示出被告對孩子的重視。基於宗教的妄想，她認為自己讓孩子們免於撒旦的荼毒。瑞茲尼克說：

耶茨女士有一個選擇：讓孩子在地獄裡永恆地被火燃燒，或是讓他們在人世間失去性命……她也會在世間放棄自己的生命……以及自己的來生，為了要消滅撒旦，而且避免自己的孩子落入永世詛咒的命運。
在當時，她陷於精神病狀態的眼光所感受到的世界，她做了她自己認為是對的事。

換句話說，瑞茲尼克作證顯示，被告所為在法律上是錯的；但是，由於被告的宗教妄想，她認為自己在道德上是正確的。
檢方的專家證人也不是易與之輩，帕克•艾略特•德茲（Park Dietz）是著名精神科醫師，參與過多起重大案件的鑑定——蘇珊•史密斯（本書第九章）、泰德‧卡辛斯基（本書第八章）以及傑夫瑞•達莫（Jeffrey Dahmer, 1960-1994）（連續殺手，殺死並肢解十七名男子，被稱為密爾沃基食人魔[Milwaukee Cannibal]）。
德茲認為，他不是回答鑑定的終極問題，而是討論被告對於行為錯誤與否的意見：

耶茨女士知曉，她的行為在法律眼中，是錯的……在社會眼中，是錯的……在上帝眼中，是錯的……耶茨女士或許相信，殺害孩子們，是為了他們的最佳利益，目的是為了救贖這些孩子，而合理化了手段。這手段，就是錯誤的，是非法的殺害。
耶茨女士指稱，在殺人之前，殺害小孩的想法，她認為這是撒旦給她的想法。當然，這想法其實是來自於她的心智，但是她誤認為是撒旦給的。她認為這是來自於撒旦的想法，正是她知曉這想法是錯誤的之第一個指標。因為，她認知到，殺害孩子的想法是來自於撒旦的惡念。她並不會認為，這是來自於上帝的善念。

在交互詰問時，德茲身為檢方的專家證人，他有關母親殺害子女的臨床經驗，也遭到被告律師喬治•帕納姆（George Parnham）詰問。德茲承認，他在1981或1982年後就不再治療病人，他不具備醫治產後憂鬱症的臨床經驗。當帕納姆問及德茲擔任顧問的經驗，包括著名的電視劇《法網遊龍》（Law and Order），是否曾經製播過產後憂鬱症？德茲說道：

實際上，就在本案發生前，曾經有一集演到，一位女性罹患產後憂鬱症，用浴缸淹死小孩，而後被判精神異常。

在另一位辯方證人露西•普耶爾（Lucy Puryear）出庭時，檢方又用德茲所提到的影集內容，詢問對方，企圖證明被告患病是脫罪藉口。
檢方在結辯時，又將該影集提出來。檢方表示：

她（安德莉亞）變得非常憂鬱而住進德富羅醫院（Devereux）。她說，在那個月，有時，這些想法就會出現。她會有這些想法，而且她經常收看《法網遊龍》，觀看這個節目。這是個解決之道（a way out）。她告訴德茲醫師。這是個解決之道。

經過三個半小時的審議，陪審團於2002年三月，判定安德莉亞有罪。她必須面對死刑或終身監禁的聽證。

申請無效審判與上訴
在陪審團判定安德莉亞有罪當日的傍晚，辯方律師帕納姆才發現德茲醫師提及的影集內容，從來沒有被編寫或製播過，這一事實同時獲得節目製作單位的確認。帕納姆律師隨即寫信給承審法官以及檢方，提出無效審判的聲請，理由是關鍵證人的陳述不實，卻被法官駁回。
在量刑聽證時，陪審團已被告知前述證據錯誤，最後判定安德莉亞應處以終身監禁，四十年後才得以申請假釋，而非死刑。
德茲醫師事後也告知檢方，他並非蓄意做錯誤陳述，而是把自己擔任顧問的幾集劇情混淆了。事後，媒體對陪審團的訪問也指出，多數陪審員都認為，檢方以及專家證人的說法更有說服力。
由於證詞的誤導，辯方提出上訴。2005年一月六日，德州上訴法院作出判決，認為德茲並未蓄意說謊；有五位精神衛生專家主張：被告不是無法知曉對錯，就是認為自己所為是對的；只有德茲醫師是唯一認定被告知曉對錯的精神衛生專家。因此，德茲醫師的證詞，對於檢方指控成立具有關鍵性影響。由於檢方在交互詰問以及結辯時，兩度引用錯誤事實，上訴法庭法官認為：

我們認定，有合理的可能性，德茲醫師的錯誤證詞可能影響了陪審團的判斷。我們更進一步認定，德茲醫師的錯誤證詞影響了上訴人的實質權利。因此，（一審）審判法庭否決上訴人所提無效審判的動議，（我們）認定係為裁量權濫用（abuse of discretion）。
準此，我們（二審）判定上訴人的第二爭點（issue）成立。

德州上訴法院遂撤銷原判決，發回重審。
根據德州法律，檢察官本可不反對辯方精神異常無罪的抗辯，讓被告不經審判、直接由法院裁定：不定期留置於州立精神病院。然而，檢方選擇透過重審，由陪審團定奪；根據法律，檢方不得再求處死刑，同時因新法不溯及既往，重審的求刑為舊制之終身監禁，四十年後始得申請假釋。
2006年七月二十六日，陪審團判定：安德莉亞，因精神異常而無罪（Not Guilty by Reason of Insanity）。之後，安德莉亞一直留置在德州州立高戒護精神病院（Kerrville State Hospital），持續接受治療。

爭議之外，還是爭議
本案除了激起民眾的關心與情緒之外，還涉及許多議題或是爭議。例如，德州的死刑與報復文化，鑑定人的立場，被告身為女性的家庭角色，甚至牽涉到獨立教派的宗教觀念。
德州是美國死刑處決最多的州，自1976年以來，處決了全美三分之一的死刑犯。而安德莉亞受審的哈利斯郡，又占了德州判決死刑的三分之一，死刑處決的四分之一。德州著名的報復文化，是造成這個現象的主因。也因此，在陪審團選任時，特別是涉及死刑的案件，對死刑有疑慮的陪審員候選人，在應當判處死刑時，無法忠實而公正地依法對被告處以死刑，都可能被檢方剃除。因此，獲選審理安德莉亞案的陪審團是所謂的「死刑適格」，不僅是名稱上，也是內涵上的意義。研究也指出，這樣的陪審團比較不會去理解或設想被告的處境，審判過程中也比較不會秉持無罪推定的原則。
安德莉亞在案件中多面向的角色，也激起民眾相當矛盾的情緒。一方面，許多人對她一再懷孕、必須中斷藥物治療，憂鬱症無法根治，同時承受獨自照顧多名年幼子女與患病父親的多重壓力，感到難過和同情。另一方面，一旦談到被告的犯行，涉及五條無辜孩童的生命，公眾就十分難以接受。許多民眾對她的丈夫多所指責，甚至認為檢方該起訴的是這位失職的父親；或者認為丈夫是共犯，至少應當負起部分責任。此外，丈夫特殊的宗教信仰也引人非議，他不屬於任何組織教會，堅信一個獨立教派，只相信小團體對聖經的解釋；讓患病的妻子獨自照顧所有孩子，進行在「家（狹窄的改裝巴士）」自學，如此與世隔絕的封閉生活，儘管反映美國宗教的多元性，仍引來強烈批判。。
本案中關於女性角色的探討，還有更複雜的因素。刻板印象中的女性（母親、妻子、女兒），作為家庭照顧的承擔者，固然是安德莉亞可能無法持續接受治療的因素以及社會壓力的來源。但犯罪社會學研究指出，精神異常抗辯比較可能在女性被告身上成立。因此，根深蒂固的性別印象與社會預期，在其中扮演混雜而矛盾的變數。
鑑定人證詞錯誤成為上訴成功的理由，更是本案的另一個爭議點。雖然德茲醫師的鑑定經驗豐富，但是，他作為鑑定人的立場，也相當旗幟鮮明。德茲自己指出，相對於其他鑑定人十分重視訪談被告的經驗所得，他自己更加相信物質證據，或是其他事證、人證。德茲作為專家證人，已經不再治療病人，而是從事精神醫學與犯罪學研究、訪談被告。因此他常常成為檢方仰賴的明星鑑定人。批評者認為，德茲對被告的法律責任與道德責任要求相當高，以至於他對精神異常抗辯成立的要件十分嚴格。這也是為何辯方律師揭露其臨床經驗時，德茲承認對產後憂鬱症的理解與治療經驗並不豐富。由此可知，德茲在認定被告是否知曉其行為違法時，採取相當嚴格的標準。而本案延伸出的許多爭議，隨著時間過去，似乎也逐漸淡去。
除了審判期間，本案引發媒體報導，有記者深入法庭的見聞，也有節目主持人與學者專家的討論。鑑定人、被告丈夫、辯方律師、解除任務後的陪審員，紛紛上節目接受訪問。鎂光燈下，德茲解釋自己的鑑定立場；丈夫解釋自己的態度與心情；被告家人向記者傳達對於被告丈夫的怨言；過去治療過安德莉亞的醫師，向記者透露，曾經表達擔心與不應再懷孕的建議等等。五花八門的言論中，一些似有可考的事，也不乏自圓其說的講法。這些紛紛擾擾的核心，始終是五個七歲以下的年幼生命，以及一個受疾病煎熬與環境孤立的女性。
至於嚴重精神疾病患者的後續處遇，往往不是激情熱烈的媒體或公眾持續關切的焦點。安德莉亞不論是被陪審團認定為無就審能力，還是因為精神異常而無罪，結果幾乎相同，都是不定期留置於州立精神病院，通常就此終其一生。根據德州法律，禁止向負責判定精神異常與否的陪審團，告知精神異常無罪後的安置處遇。這導致陪審團可能流於一般民眾的想像，誤認為一旦被告獲判無罪後，患者就會自由地回到社區。這正是民眾認知與病人實際遭遇之間的極大落差。
二十年後，據說安德莉亞常常在醫院中，重複看著自己與孩子的錄影帶，迄今仍未出院。根據媒體報導， 她多年前就可以經過聽證來決定自己是否出院，但是她每年都放棄聽證的機會，她的律師目前還與其保持連絡，律師受訪時提到，「她選擇留在醫院裡，繼續接受治療」。
根據《紐約郵報》報導，安德莉亞在醫院製作賀卡和手工藝品，而販賣所得則捐贈給耶茨兒童紀念基金（Yates Children Memorial Fund），用以協助同樣深受產後憂鬱症所苦的女性。
該基金就是案件結束後，許多精神衛生社群努力的成果之一，目的之一是促進婦女的精神衛生。2003年，德州立法通過《安德莉亞•耶茨法案》（Andrea Yates Bill），促使醫療機構及政府單位提供婦女產前照護與相關資訊，並協助及早發現與治療產後憂鬱症。
帕納姆律師表示，這個案件讓「整個國家正視了精神疾病」，對他個人而言，則是「改變生命意義」的經驗，他從此持續擔任精神障礙的刑事辯護律師，並且持續在刑事制度中，為精神疾病病人的程序權利努力。他認為更重要的是，案件過後精神衛生體系與刑事司法體系的實質改變，或許是那幾位生命短暫的孩子們，為後人留下最重要的遺緒。
對所有精神醫療工作人員而言，這起悲劇揭露許多常見的現象與令人不忍直視的現實，其中一個就是苦於產後憂鬱症、產後精神病，無法解脫、無法獲得妥善治療的母親，以及與她一起受苦的孩子、丈夫。
最令人痛心的是，這場家庭悲劇，原本很有機會可以避免、可以預防。


補記：家庭內殺人，是性別暴力還是人性的脆弱

家庭內殺人，除了短期內占據媒體版面，引人噓唏之外，向來是精神醫學關切的主題，更一直是犯罪學的難題。但是這類事件所引發的公眾關切常常比較短暫，而且，很容易被歸類於家庭內的事件，視為一種不定期卻例行上演的家庭悲劇。
實際上，犯罪學者統計全美二十世紀近百年的大規模殺人（mass murder）案件（至少四人死亡），其中家庭內殺人事件將近一半，一直是最大宗。但無論國內外，媒體關切的時間不久，公眾反應亦不及其他特殊殺人事件。
統計揭示還有許多引人深思的問題，有待進一步解答。家庭內殺人指加害人與被害人是家屬關係，也包含廣義的伴侶、配偶和前配偶。更特別的是，除了與明顯仇恨和財產犯罪目的有關之案件外，常常伴隨殺人後自殺的情形。這種殺人後自殺的現象，在其他殺人案件中，相當罕見。另一方面，自殺行為也鮮少傷及他人。
多數統計發現，最常見的家庭內殺人後自殺案件，是現為或曾為配偶、親密伴侶間的殺害。加害人絕大多數是男性，被害人多數是女性；可能出於爭執、分離與懷疑不忠，而殺害對方後自殺。這類行為，通常雙方都是青壯年。如果家庭內殺人後自殺出現在中老年的族群，則反應出另一種困境。常常是主要照顧者轉變為加害人，由於不忍久病的對方繼續苟延殘喘，而終結對方的生命，然後自殺。
另一類家庭內殺人後自殺，最常見的是父母殺害子女。精神科醫師向來熟悉，產後憂鬱或精神狀態不佳的母親，在殺害嬰幼子女方面，有高於一般母親的危險性；然而，隨著子女漸長，父母都有可能成為加害的一方。離異、失和以及憂鬱、精神疾病，都可能是原因。最極端的類型，殺害配偶同時殺害子女，而且這類又多數是男性的犯罪類型，學者稱為「家庭殲滅者」。

極端行為到底是如何產生的？
對於配偶或伴侶的加害人，確實有比較高的家庭暴力紀錄，以及使用酒精與藥物的傾向。但是，也很有可能有過半的比率，加害人從無暴力或犯罪紀錄，一向是正直良善的人。
的確有相當多的比例，殺人後自殺的加害人，都呈現憂鬱的狀態。但是這些人的憂鬱狀態，或者更恰當地說，伴隨著憂鬱的短期適應問題，其實和你我在遭遇逆境時，所可能有的反應，並無顯著不同。換言之，就精神醫學而言，常常是不符合臨床診斷，也無立即需要藥物治療的疾病狀態。實際上，近來更多的研究也發現，過往會認為處於憂鬱狀態下的加害人，是因為擔心對方無法存活、乏人照顧，因此殺人後自殺（稱為「慈悲殺人」或「利他型動機」）。然而，憤恨、無望、遷怒等等複雜的情緒，也可能存在。一個平凡的人，遇到離異、挫折、失落、困頓等諸多逆境，一時之間無法跳脫，就進入惡性循環，以殘害家人、傷害自己為終結。
臺灣發生過北投父親殺害子女的悲劇，人們既悲傷亦不解：為何這類案件，在官方社會安全網絡中，無法及早預警；衛生福利部保護服務司亦表示，這類案件，一部分確實出現在高風險家庭。但此個案並非高風險家庭，也毫無過往家庭暴力之紀錄。
值得省思的是，女性殺害配偶或伴侶者，多數不會自殺。而男性殺害配偶或伴侶者，確實有相當高的比率出現自殺行為。論者以為，女性殺害對方，多數是因為男方其實是俗稱「恐怖情人」的加害者，當女性走投無路而殺害對方，諷刺的是，女性的壓力因此頓時解除；而男性加害人，不論是殺害配偶，或是其他家人，常常是因為自己處於一種共生的依賴保護關係，當對方不復存在，自己也失去生存的意志。這種性別暴力或差異，在某種程度上，正是社會對於性別刻板角色的反映，赤裸裸地呈現不同性別與認同各自的社會期待與負擔。

多數的加害人都無法預警
任何預警系統都希望，他們可能是高風險家庭，他們可能有過往性侵害或家庭暴力，或是婦幼保護的紀錄。要不然，他們可能是警政追蹤個案，或是衛政系統裡，追蹤關懷的精神疾病患者。但是，再一次的，國外諸多研究冷酷地指出，多數的殺人後自殺之加害人，很可能是第一次出現在官方的社會安全系統中，更悲劇的是，這也是最後一次出現。
1999年的柯倫拜校園槍擊事件（Columbine High School massacre）之後，美國教育單位與美國特勤局（U.S. Secret Service），合作成立專案，陸續研究校園槍擊案。最後的報告認為，所謂校園槍擊案的犯罪人，並沒有所謂的常見特徵；簡言之，很難藉由側寫或描繪（profiling），辨識出類型化的加害人，加以預防。唯一有效的預警方式，就是鼓勵學校師生、社區民眾，對於人們開始出現危險行為，加以留意。因為，所有的加害人，都不只一次向周邊的人揭露，自己可能會涉及暴力或犯罪行為。換個角度而言，這些加害人，在事發之前，多數沒有精神疾病，多數沒有校園輔導或犯罪紀錄，多數不是所謂孤癖或離群的人，換言之，和你我並沒有多大差異。然而，他們卻會藉由揭露自己煩亂的心事，向外求援。人是如此脆弱，因為一些事故、不順遂，行差走錯，而導致了一次又一次的悲劇。如果周圍的人多一點關心，把他們曾經揭露的威脅言談，視為求援的聲音，隨後啟動目前現有的系統，或許，才有機會阻止悲劇發生。沒有進入社會安全體系事前預警的家庭內殺人自殺案件，也可能會如此。
這並不是說，臺灣的系統沒有發生功效。因為警政、衛政、社政或民政體系，早就阻止了許許多多的悲劇。弔詭的是，我們很習慣地把系統默默地運作視為理所當然，或是視若無睹。
透過理解，希望可以減少悲劇，絕不是讓犯罪行為合理化。人性的脆弱，總是會穿破所有的羅網，悲劇性地揭露。思考的蘆葦，脆弱的人，因為我們是在意而有情的生靈；而在意與關懷，也永遠是面對脆弱的解答。
殺害親生子女，反映人類最終極的痛苦與挫折，難以理解。表面看似單純的個案，背後可能是深層複雜的結構困境。若能深入探討極端案例背後的成因，而非一味譴責加害人，或許能及早介入，找到防治或解決的契機。

第十章
家庭悲劇與女性角色：
安德莉亞•耶茨的精神異常抗辯

2001年六月二十日，早上九點過後。
休斯頓警方接到一通報案電話。

接線員：「你叫什麼名字？」
報警者：「安德莉亞•耶茨（Andrea Yates）。」
接線員：「什麼問題？」
報警者：「我就是需要他們過來。」
接線員：「妳先生在那裡嗎？」
報警者：「不在。」
接線員：「嗯，是什麼問題？」
報警者：「我需要他們過來。」

報案者打電話給工作中的丈夫——羅素‧耶茨（Russell Yates）。

安德莉亞：「你必須回來。」
丈夫：「有人受傷了？」
安德莉亞：「對...

【推薦序一】
理解，是司法最後的人性
閱讀一本書，有時是為了獲得知識，有時是為了理解一個領域；然而，也有一些書，閱讀之後，留下的不是答案，而是一個久久不能放下的提問。
楊添圍醫師的《那些無法輕易定罪的人：司法精神醫學的人性、倫理與犯罪思辨》，便是這樣的一本書。
闔上書頁之後，我始終反覆思索一個問題：當一位因精神疾病而涉入刑事案件的人站在法庭上時，我們究竟是在審判一個犯罪的人，還是在理解一個受疾病所困的人？
這並不是一道法律問題，也不是一道醫學問題，而是一道關於文明的問題。因為，一個法治國家的成熟，不僅展現如何懲罰犯罪，更展現願意在裁判之前努力理解一個人。
司法精神醫學，就在這樣的交會處誕生。它站在法律與醫學之間，面對法律責任的要求，也回應對疾病的理解。
法律關心責任是否存在；精神醫學回答疾病如何影響一個人的認知、意志與行動。兩者看似處理不同的問題，卻追求同一件事——如何讓司法更接近公平。司法精神醫學不是刑事司法的附屬制度，而是一座連結法律、醫學與人性的橋梁。
楊添圍醫師長年投入司法精神鑑定工作，是臺灣少數兼具精神醫學臨床、司法實務與精神醫學史研究的重要學者。多年來，他站在精神醫療與刑事司法交會的第一線，看見疾病如何改變一個人的生命，也看見犯罪如何改變另一個家庭的人生。
本書最令人敬佩之處，不是作者累積了多少鑑定經驗，也不是收錄了多少經典案例，而是對於人的深刻理解能力。這是本書最珍貴的價值。
社會對司法精神醫學始終存在不少誤解。有人認為，精神鑑定只是判斷被告是否具有責任能力；有人認為，它只是刑事訴訟中的一項證據；甚至有人誤以為，精神鑑定是在替犯罪人尋找理由。
本書反覆提醒我們，司法精神醫學真正面對的，從來不是疾病，也不是犯罪，而是人。它理解疾病如何影響一個人的精神世界，也理解法律如何在保障社會安全與尊重人格尊嚴之間取得平衡。司法精神醫學守護的，不只是程序的正確，更是司法對人的理解。
身為長期研究刑法、刑事訴訟法、司法精神醫學、醫療法以及人工智慧法律的法律學者，我始終認為，刑事司法真正困難的地方，不在於適用法條，而在於理解人。
我國《刑法》第十九條所規範的辨識能力與控制能力，是法律上的責任判斷；然而，法律終究不能僅憑診斷名稱便推論一個人的責任能力。精神科醫師回答的不是法律問題；法官裁判的，也不是醫學問題。真正重要的是，兩種專業如何彼此尊重，共同完成對一個人的理解。
司法精神醫學存在的價值，也正是在此。
本書最打動我的，是作者始終堅持雅斯培（Karl Jaspers）所提出的Verstehen——「同理的理解」。這並不是感性的同情，更不是對犯罪的寬容，而是一種建立於專業之上的理解能力。因此，作者反覆談到「傾聽」。
傾聽病人的聲音。傾聽家屬的聲音。
傾聽被害人的聲音。也傾聽社會的聲音。
更重要的是，傾聽自己。
真正的司法精神鑑定，不只是完成一份報告，而是在理解之後，協助司法作出更接近公平的判斷。書中透過恩斯特‧華格納、泰德‧卡辛斯基、蘇珊‧史密斯、安德莉亞‧耶茨等國際經典案例，帶領讀者重新思考精神疾病、犯罪、責任能力與社會期待之間複雜而微妙的關係。
作者並未急於回答誰是善、誰是惡，也沒有企圖替犯罪尋找藉口。他真正努力的，是帶領我們走近那些最難理解的人。因為，唯有理解，我們才能真正知道，法律究竟應如何回應。
今日，人工智慧逐漸進入司法與精神醫療領域，風險評估、再犯預測及決策輔助系統快速發展，科技正在改變司法精神醫學的樣貌。然而，科技愈進步，我反而愈相信，本書的價值將愈加重要。演算法可以分析資料，人工智慧可以預測風險。但是，它們不能理解一個人的孤獨、恐懼、妄想與絕望；也不能理解疾病如何一點一滴改變一個人的生命。司法真正需要的，不只是效率，更不是精準的預測，而是理解。
楊醫師在書末寫下：
「因為『他人』可能是我，也可能是你。」我十分喜歡這句話。
它提醒我們，司法精神醫學守護的，不只是精神疾病患者的權益，也不只是刑事司法程序的正當性，而是一個社會是否仍然願意相信：公平的裁判，始於理解；成熟的法治，建立在對人的尊重。
理解，不代表免責。同理，也不代表縱容。真正成熟的法律，不只是懂得裁判；更重要的是，它始終沒有放棄理解人。
楊醫師所著的《那些無法輕易定罪的人：司法精神醫學的人性、倫理與犯罪思辨》，不是一本只屬於精神科醫師的書。它同樣值得法官、檢察官、律師、司法官學員、心理專業工作者，以及所有關心司法、人權與醫療倫理的人細細閱讀。這本書所討論的，不只是司法精神醫學，它也討論法律如何面對人。
我誠摯推薦本書。也期待每一位讀者，在闔上書頁之後，都能記得一句話：
司法真正需要裁判的是案件；而真正需要理解的，始終是人。
張麗卿
實踐大學講座教授
財團法人人工智慧法律國際研究基金會執行長

【推薦序二】
理解人，還是治理人？

當接到心靈工坊的邀請，為楊添圍理事長的大作寫序時，心中懷著戒慎恐懼的光榮感。身為楊理事長之長期諍友，擔心自己無法給予這本書最公平的對待；因為，要理解這本書豐富的內容，進而呈現在序文中，協助讀者理解，乃是相當「艱難」的過程。因此，提醒讀者，當您在閱讀本書並想像楊理事長直接或幽微提出的議題時，其實也是您對本書之逆溯創作——由讀者與作者共同建構本書之特殊風貌。而本序，就是此種以閱讀詮釋來協助理解創作的努力之一。
精神醫學自誕生之初，便承擔著一項特殊而矛盾的使命。一方面，它是一門醫學，目的在於理解精神疾病、減輕病人的痛苦，協助一個受苦的人重新回到社會生活之中。另一方面，它又始終與社會秩序密不可分：社會期待精神醫學協助法律規範判斷、辨識並降低犯罪風險以維護公共安全；協助國家回答「哪些人是危險的」、「哪些人應受到限制」、「哪些行為可以被理解，又哪些行為必須受到譴責」等問題。因此，精神醫學從來不是一門僅存在於診間的學問，它始終站在個人與社會、自由與安全、醫療與政治之間。
也正因如此，精神醫學的歷史，從來不是一部線性的進步史，而是一段不斷在「理解人」與「治理人」之間交錯鑲嵌的歷史。甚至可以說，精神醫學從「治理人」的過程中，累積「理解人」的資訊與詮釋；也從「理解人」的過程中，發展「治理人」的模式。
本書最令人激賞之處，正是在於本書並未將精神醫學史侷限為一連串理論與人物的介紹，也未將司法精神醫學描繪成犯罪偵探故事；而是透過廣泛的史料，將精神醫學、法律、政治、倫理與社會思想交織在一起，使讀者看見：每一項精神醫學理論的形成，每一次診斷概念的改變，每一個重大司法案件，每一項醫學倫理規範的建立，其背後都反映著一個更深刻的問題——精神醫學究竟應如何理解人，又應如何介入社會。
作者涉獵之廣，令人佩服。從精神醫學史、司法精神醫學、精神病理學，到醫學倫理、政治思想、犯罪學與法學，甚至文化史與社會史，都能信手拈來，卻又始終圍繞著同一條思考主軸；使原本看似分散的議題彼此串連、相互映照。閱讀本書，讀者將發現，原來一位十九世紀的精神科醫師、一項早已遭到揚棄的精神疾病理論、一宗轟動世界的刑事案件，以及今日仍持續爭論的精神醫學倫理問題，其實都在回答相同的問題。
本書首先帶領讀者重新閱讀精神醫學的歷史，而且不是閱讀神話，卻是閱讀神話如何形成。菲利浦‧皮內爾解開精神病人鎖鏈的故事，長久以來被視為精神醫學人道主義的象徵。然而，本書並不滿足於接受這段熟悉的敘事，而是回到歷史脈絡，探究這位「精神醫學英雄」如何在不同時代被重新塑造。英雄的誕生，往往也是一種社會建構；歷史的記憶，有時並非忠於史實，而是忠於某一時代希望相信的價值。這種重新閱讀歷史的方法，不只是要推翻英雄人物，而是提醒我們：醫學史從來就不是單純累積事實的歷史，同時也是價值、權力與社會需求共同塑造的歷史。
這種重新觀看歷史的方法，也貫穿於本書對退化學說的討論。若說皮內爾象徵的是精神醫學人道主義理想的誕生，那麼退化學說（degeneration theory）的興起，則讓我們看見精神醫學另一段值得嚴肅反省的歷史。退化學說不僅深刻影響精神疾病，尤其是思覺失調症病因學的理解，更逐漸擴張為解釋犯罪、貧窮、道德敗壞乃至民族興衰的理論。當精神疾病被視為生物性的退化，病人也逐漸被視為威脅社會的存在。醫學於是開始不只是理解病人，而是分類病人；不只是治療病人，而是管理人口。當這套知識與國家權力結合後，優生政策、強制絕育，以及納粹德國「不值得活著的生命」等歷史悲劇，便不再只是政治的暴行，同時也是精神醫學史不得不面對的黑暗一頁。
尤其令人深思的是，這些政策並非完全出自政治人物，而是有相當多精神科醫師積極參與其中。他們相信自己正在運用科學改善社會，也相信自己是在追求公共利益。然而，當精神醫學開始以治理社會為使命，而不再以理解病人為核心時，專業便可能在不知不覺間背離醫學最初的人道精神。
然而，本書並未因此否定精神醫學的公共角色。相反地，作者提出一個至今仍沒有標準答案的問題：精神醫學究竟應該介入社會到什麼程度？塔拉索夫（Tarasoff）案件之後，精神科醫師是否可以為了保護第三人，而主動揭露病人之秘密？當病人的隱私與潛在被害人的生命安全發生衝突時，醫師究竟應忠於病人，還是忠於社會？塔拉索夫案件所引發的「保護義務」與「警告義務」範疇之爭議，以及對於精神醫學專業人士預測能力之（過度？）期待，至今仍深刻影響美國各州的立法，也成為司法精神醫學最重要的倫理議題之一。
另一方面，精神科醫師是否可以運用自己的專業知識，公開評論政治人物的精神狀態？是否可以在未曾直接診察的情況下，依據公開資訊推測其人格特質或精神疾病，並提醒社會注意其危險性？美國精神醫學會因此提出高華德法則，要求精神科醫師避免對未親自診察的人作出專業診斷；然而，也有人認為，若涉及重大公共利益，精神科醫師在其言論自由範疇內，不應完全放棄提醒社會的責任。
值得注意的是，這兩項爭議表面上截然不同，實際上卻都源於相同的問題：精神醫學究竟只是照顧病人的專業，還是一種可以積極介入公共生活的專業？當精神醫學愈走向公共領域，它所獲得的社會影響力愈大，但同時也愈容易受到政治、媒體與社會價值的牽引。如何拿捏其中的界線，本身便成為精神醫學倫理最艱難的課題。
本書並未急於對上述議題提供標準答案，而是透過歷史發展與制度形成的脈絡，使讀者理解：今天所有看似明確的倫理規範，其實都是在一次又一次重大爭議與慘痛教訓中逐漸形成的。也正因此，我們更需要理解這些規範形成的背景，而非僅僅記憶其結論。
本書收錄的四個重大司法精神醫學案例，更將上述抽象討論及司法精神鑑定程序與內容具體化。恩斯特‧華格納（Ernst Wagner）、泰德‧卡辛斯基（Ted Kaczynski）、安德莉亞‧耶茨（Andrea Yates）與蘇珊‧史密斯（Susan Smith），四人的生命故事、精神狀態、犯罪動機與法律責任彼此截然不同。然而，本書真正關心的並不是案件本身的離奇，而是每一宗案件都迫使我們重新思考：一個人的犯罪，究竟應該如何理解？
恩斯特‧華格納的案件，不只是一起駭人聽聞的大規模殺人事件，更涉及性道德、被害妄想與妄想症病理發展的複雜交織，也延伸出鑑定人與被鑑定人長期維持聯繫是否適當等倫理界線問題。
泰德‧卡辛斯基的案件，則呈現另一種複雜性。這位高智商的連續炸彈客，被認為可能罹患妄想型思覺失調症；然而，他願意接受就審能力鑑定，卻強烈拒絕責任能力鑑定與精神疾病診斷，因為他認為，若接受精神疾病標籤，其一生所堅持的政治理念將被視為疾病的產物，而非自主思想。案件同時牽涉早年的極端心理學實驗、政治信念、自我認同及司法程序，至今仍持續引發討論。
安德莉亞‧耶茨的案件，則讓人看見精神疾病從來不是孤立存在於生物學之中。女性角色、母職期待、宗教信仰、家庭壓力、產後精神疾病，以及因一再懷孕而無法持續接受治療等多重因素，共同交織成這場悲劇。她理解法律禁止殺人，卻深信自己的行為具有宗教上的正當性，這也使精神疾病、宗教妄想與刑事責任能力欠缺之間的界線，變得格外複雜。
蘇珊‧史密斯的案件，同樣難以用單一精神診斷加以解釋。幼年遭受性侵害、依賴性人格特質、憂鬱症狀、脆弱的人際依附，以及人生重大危機，共同形塑了最終殺害兩名幼子的悲劇。
四起案件彼此不同，卻共同說明了一件事：精神鑑定從來不是替犯罪尋找藉口，而是試圖理解犯罪形成的過程。真正困難的，不只是診斷疾病，而是在疾病、人格、文化、家庭、宗教、政治、性別、生命經驗與法律責任之間，看見它們彼此交織而建構的人。沒有任何一個案件能夠被單一診斷、單一理論或單一社會因素充分解釋。精神鑑定真正困難之處，不是在於替被告貼上一個或多個疾病名稱，而是在於理解一個人的生命如何走向今日，對於被告「現今的歷史」（the history of the present）建構出一個合理的詮釋。也正因此，精神鑑定從來不是替犯罪尋找藉口，而是在法律判斷之前，努力「還原」（同時，也建構）一個人的生命經驗。
即使如此，理解仍然是不完整的。鑑定人所能接觸的，只是有限的病史、有限的訪談、有限的證據；法院所能依據的，也是有限的鑑定報告及其他各種合法可得之證據資料。即使集合檢察官、辯護人與法院各自延聘的精神醫學專家，他們仍可能提出彼此完全不同的專業意見。精神醫學並非數學，也不是可以透過公式得出唯一答案的自然科學。它所面對的，是人，而人的生命，本來就充滿矛盾、曖昧與不確定。
因此，本書最後提出的「鑑定艱難，裁判艱難；理解與協助同等艱難」，不只是全書的結論，更是精神醫學最重要的一種自我提醒。如果連經過完整鑑定程序的刑事案件，都無法保證專家之間具有一致見解，那麼精神醫學更應謙遜地看待自己在公共生活中的角色。它可以成為社會安全網的重要一環，可以協助司法理解疾病，可以協助公共政策辨識風險，但它絕不能忘記：真正需要理解的，不是做為國家論述中的「抽象危險人」，而是一個又一個具有不同社會文化背景、性別角色、宗教信念、生命經驗與苦痛等特質的具體的人。
世界精神醫學會長期強調，精神醫學的使命，不僅是治療疾病，更是維護精神疾病病人的尊嚴、人權和社會參與。本書所倡議的現象學理解，正是回到這樣的精神：在所有診斷、分類與司法評價之前，先傾聽病人敘事中的生命世界，理解其經驗如何形成，理解其痛苦如何存在，理解其行為如何具有意義。理解，不代表原諒；理解，也不等於免除責任。然而，不理解，便不可能真正做到公平，也使得人類療癒共處與互相協助更加艱難。
本書最珍貴的地方就在於，它沒有將精神醫學神聖化，也沒有將精神醫學妖魔化；沒有因為精神醫學具有社會功能，而賦予其無限的權威；也沒有因為其歷史上曾有錯誤，而否定其存在價值。相反地，本書始終明示或暗示地提醒我們，精神醫學是一門需要不斷反省自身限制的學問；唯有保持這份反省，精神醫學才能真正在個人與社會之間，扮演值得信賴的橋梁。
我誠摯推薦本書，不僅因為它涉及精神醫學史（包含司法精神醫學史），更涉及精神醫學如何理解人、法律如何理解人，以及社會如何理解人的思想史。相信每一位閱讀本書的讀者，都將不只是獲得知識，更將獲得機會重新思考：當我們面對一位精神疾病病人、一位犯罪者、一位受苦的人，究竟應該如何理解；而基於這份理解，我們想要選擇建構一個什麼樣的自我、他者與社會。

吳建昌
臺灣大學醫學院醫學教育暨生醫倫理研究所教授
臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部司法精神醫學中心主任

【推薦序三】
｜推薦序三｜
精神鑑定：徘徊在人性是非善惡間的專業
小孩子慢慢成長時，會對身旁周遭生活環境與事務充滿好奇，常常問父母：「那個人是好人，還是壞人？」、「我這樣做，是對的，還是錯的？」、「區分好人、壞人的標準答案是？」，似乎在孩童的眼中，可以將人物與事物用好、壞或善、惡，直接一分為二地區分開來。其實用這樣子的角度來看外界，也是沿用自古代哲學、宗教、倫理的二元論思維去理解世界；順著這樣的角度成長，當小孩不再是孩童時，經常會發現：傳統的是非善惡二元論的分類，似乎不再是一件容易的事情，也很難有一個絕對的標準去區分。有時「是中有非、善中有惡」，反之亦然；特別是涉及到人與人間的互動、好惡、感情糾葛時，「公說公有理、婆說婆有理」，各執一詞，即使身為法官，仍可能難免有「清官難斷家務事」的感嘆。即使如此，刑事訴訟案件到了法官面前，卻不得不、必須做個判決。判決的前提，當然必須以事實為基礎，再考慮法律適用問題，但事實是否真實？還是難以釐清？特別是在精神鑑定，可能因為行為人故意的刻意隱瞞（例如詐病、反社會人格違常）、在幻聽或妄想症狀扭曲的認知（例如思覺失調症、妄想症、失智症、譫妄、氣質性精神病）、認知能力不足（例如智能障礙、心智缺陷）等情況，讓真實難辨、是非難分。
刑事精神鑑定的由來，自然是因為司法審判發現以上真實難辨、是非難分的困境，急迫需要精神醫療專家的協助，幫忙發現犯罪行為人有無詐病、是否真正罹患精神疾病、該精神疾病對於其應負刑事責任能力的影響有多少程度等待證事實。也因為精神醫療專家站立在精神醫療臨床專業、刑事審判的交界處，經常必須面對有關人性各種不同的犯罪行為，包括殺人犯罪、家庭暴力等，甚至社會輿論壓力，包括可能被指責利用鑑定幫助被告脫罪等。在處於這種涉及人性、倫理、犯罪等的交界處，有的醫師受不了指責，逃離了；有的無法承擔艱鉅的法律期待，退縮了；也有的醫師，選擇留下、不徘徊，轉換立場思維、倫理守則，將臨床醫師奉為圭臬的四大倫理（尊重病人自主、行善、不傷害、公正），轉換為追求誠實、公正倫理，繼續以專業協助法院發現真實、實現公正（公平正義）的司法審判。
法官在不斷的審判職涯中，必然有「見過社會百態、嚐遍人間艱辛」的經歷；鑑定醫師，除了臨床業務外，也隨著鑑定案件，跟著法官而有相類似的歷練，這樣說，應該也不為過。本書的作者楊添圍醫師，正是有著以上豐富足夠的經歷，他長期專研司法精神醫學，也是現任台灣司法精神醫學會的理事長。他一直持續不斷地處於司法審判與精神醫療之間，進行溝通、協調，協助化解雙方的專業差異與促進專業整合，讓法院在審判中更清楚明確瞭解：精神鑑定所遵循的診斷依據、鑑定程序、精神疾病與犯罪行為間的關連性或因果關係等。如今楊添圍醫師又再度延續他上一本精彩的著作《以瘋狂之名》，將視野擴展到鑑定個案案例之外，積極關懷社會政治參與、公眾利益、人道主義、社會安全等議題，因此再次將自己所經歷、所思辯的案例與社會議題結合起來，著書立說，為這個時代精神作指引、為自己的經歷做註腳；並且最重要的是：對於司法精神醫學與司法審判共同面對那些無法輕易定罪的人，進行人性、倫理、犯罪三面向的思辨，並且藉著本書發行，直接以文字與讀者溝通。
各位讀者，您在閱讀此書時，應該仔細閱讀每個案件的特殊性與人性掙扎，即使是被鑑定的犯罪人，也都映照出你、我共通的人性是非善惡，即使是做出令人非難的惡行，往往也可能是因為身受精神疾病影響，並因此導致實施犯罪行為的結果，這需要仔細思辨：如何評價此類行為人的是非善惡？又如何用法官的角度去審判此類人？最後，最好更能細細體會作者由此類案件所延伸的社會關懷，讓我們更能彼此溝通、理解、體會、內化，讓所處的社會有更安全的環境，讓社會中的每一個人，更具有公平正義與是非善惡的思辨能力。是為序。

吳文正
衛生福利部嘉南療養院前院長、現任顧問醫師
2026年七月二十九日

【推薦序一】
理解，是司法最後的人性
閱讀一本書，有時是為了獲得知識，有時是為了理解一個領域；然而，也有一些書，閱讀之後，留下的不是答案，而是一個久久不能放下的提問。
楊添圍醫師的《那些無法輕易定罪的人：司法精神醫學的人性、倫理與犯罪思辨》，便是這樣的一本書。
闔上書頁之後，我始終反覆思索一個問題：當一位因精神疾病而涉入刑事案件的人站在法庭上時，我們究竟是在審判一個犯罪的人，還是在理解一個受疾病所困的人？
這並不是一道法律問題，也不是一道醫學問題，而是一道關於文明的問題。因為，一個法治國家的成熟...

長夜漫漫，路迢迢
寫作這本書，是期待透過隱藏在爭議案件背後的諸多故事，與讀者一起走入法庭與司法精神鑑定的各種極端案件之中，讓更多人知悉：牢籠之外，曾經發生過什麼。或許，可以開拓出更多思考的空間。
相較於前一本著作《以瘋狂之名》的自序標題，寫著：我們終將克服難關。其時的良師益友推薦人，仍在各自的崗位上勇猛精進（張麗卿教授，吳文正、吳建昌、劉絮愷、游正名及陳嘉新醫師），筆者個人對種種問題、爭議與立場，卻有了更多的不確定。或許是因為更加理解，為何精神科醫師無法置身事外，總是滿腹社會關懷，想對全社會發言。同時也更加理解，為何這樣的社會介入，永遠無法擺脫部分偏見（如退化學說、精神醫學認識論的侷限，乃至於個人的世界觀）與價值的衝突（如公眾利益和病人隱私的對立）。
「精神疾病的社會建構，使得精神疾病無法和正向的治療與康復畫上等號」，這似乎也呼應了，精神疾病的去汙名化，是條漫長而遙遠的路。
如果這本書，能陪伴讀者多一點點思考、多一點點傾聽、多一點點同理，對筆者來說就已經足夠了。
感謝心靈工坊成全與編輯林靜宜用心努力，讓這本書成真，也讓筆者行文的偏誤與壞習慣，得到諸多潤飾與校正。最後，盼望將這本書獻給司法精神醫學的啟蒙老師——陳登義醫師。深深懷念亦師亦友的相處時光，但願筆者作為學生，對於精神科醫師的倫理守則——維護精神疾病病人在刑事司法體系中受到公平對待的權利，以及精神疾病的去汙名化——這兩項使命，在勉勵自己不辜負前輩期待的同時，是真的做到了一些。

楊添圍
精神科專科醫師
臺北市立聯合醫院松德院區前院長
台灣司法精神醫學會理事長
2026年於象山

長夜漫漫，路迢迢
寫作這本書，是期待透過隱藏在爭議案件背後的諸多故事，與讀者一起走入法庭與司法精神鑑定的各種極端案件之中，讓更多人知悉：牢籠之外，曾經發生過什麼。或許，可以開拓出更多思考的空間。
相較於前一本著作《以瘋狂之名》的自序標題，寫著：我們終將克服難關。其時的良師益友推薦人，仍在各自的崗位上勇猛精進（張麗卿教授，吳文正、吳建昌、劉絮愷、游正名及陳嘉新醫師），筆者個人對種種問題、爭議與立場，卻有了更多的不確定。或許是因為更加理解，為何精神科醫師無法置身事外，總是滿腹社會關懷，想對全社會發言...

推薦序一 理解，是司法最後的人性／張麗卿
推薦序二 理解人，還是治理人？／吳建昌
推薦序三 精神鑑定：徘徊在人性是非善惡間的專業／吳文正
作者序 長夜漫漫，路迢迢／楊添圍

第一章 人道主義精神醫學先鋒：菲利浦•皮內爾的傳說與真實
精神病院的興起
何謂道德治療

第二章 退化學說
頹廢藝術展
退化學說（degeneration theory）之源始
深植人心：各領域的退化
退化學說與社會

第三章 精神分裂症的病源假說與社會建構
從不值得存活的生命到種族滅絕
精神病理學的遺緒
重新解讀精神分裂症
描述性精神病理學：回到現象與病人經驗
未曾許諾你玫瑰園：過度樂觀，還是不滿於現狀與困境？
反精神醫學的極端解讀
去汙名化：精神分裂症改名運動在臺灣

第四章 精神科醫師的社會政治參與：從克列普林到高華德法則
犯罪與精神疾病的聯結
退化學說具備現代精神醫學樣貌後的影響
光耀祖國的研究機構
政治參與
新大陸精神醫學的社會介入

第五章 誤解半世紀：塔拉索夫的故事
Tarasoff I 與 Tarasoff II
誤解的開始
危及公眾安全之處，正是保密特權結束之所：各州立法
加州的反挫
為何強調保護之義務
補記：恐怖情人與尾隨者——塔拉索夫案件的歷史枝節

第六章 保密原則與公眾利益的衝突：高華德法則與塔拉索夫法則
精神醫療的兩難：專業意見與倫理界線
高華德法則，支持或反對的交互論辯
精神科醫師該保持沉默嗎？
韋科慘案（Waco siege）的教訓
只有親自診察，才能獲得有效的診斷嗎？
避免精神醫學淪為政治與媒體的工具
履行警告之義務的專家，已增加到四十位

第七章 德國首位大規模殺人犯：恩斯特•華格納
惡魔般的罪行
精神鑑定
療養院的生活
妄想症的病理發生學
補記一：他山之石——德國的精神鑑定
精神異常認定有所不同
鑑定後處遇大不同
鑑定醫師的原則與堅持
補記二：精神障礙者的死刑裁量及我國後續法律修訂
精神異常而責任能力受損，普世認同之減刑條件
司法官自始至終，都是精神鑑定的最後裁判者
國際人權決議或公約可推導出：精神障礙者，不得處以死刑？
教化可能性與不可教化概念，缺乏醫學共識
我國後續法律修訂

第八章 泰德•卡辛斯基：孤狼恐怖分子或是精神異常的天才
首起郵包炸彈
聯邦調查局介入
大學航空炸彈客的宣言
噴墨總比濺血好
可能是你大哥
希望可以免除死刑
自證己罪的日記與文件
世紀大審判的年代
妄想型思覺失調症？
爭執的重點：小木屋是否成為證據？
選任陪審團、衝突與自殺
自我辯護與就審能力
我認罪，我不是精神疾病病人
犯罪偵查：失準的心理描繪
哈佛大學：殘酷的心理實驗
拍賣加害者物件資助受害者補償
誰是泰德•卡辛斯基？
逝世

第九章 悲情的母親成為殺子的兇手：蘇珊•史密斯的故事
請幫助我！一位黑人劫走我的車和兩個孩子
我很抱歉，是我害死了小孩
性侵害犯罪的被害人
無法穩固的親密關係
沒有任何父母比我更愛孩子
審判與後記

第十章 家庭悲劇與女性角色：安德莉亞•耶茨的精神異常抗辯
疾病病史
個人史
案件調查
專家證詞
申請無效審判與上訴
爭議之外，還是爭議
補記：家庭內殺人 是性別暴力還是人性的脆弱
極端行為到底是如何產生的？
多數的加害人都無法預警

第十一章 鑑定艱難，裁判艱難，理解、協助同等艱難
戰後臺灣精神醫學
消逝的樂觀主義：從道德治療到退化學說
精神鑑定與犯罪治理
如何凝視加害者？
理解的艱難
補記一：把無法理解的犯罪都推給精神病，這樣對嗎？
補記二：社會安全不是《精神衛生法》的首要任務
病人人權與社會安全的價值與現實抉擇
對障礙者的保護，當然適用於精神疾病病人
選擇了價值，也必須面臨現實的衝突
社會安全搜捕網，還是社會安全支持網？
病人人權已經無法走回頭路
社會安全不是《精神衛生法》的首要任務
補記三：當精神鑑定被寄予厚望
大眾對精神鑑定高度期待，卻忽略實務上的限制
為何「精神疾病」、「發展障礙」、「智能障礙」會成為問題？

延伸閱讀

推薦序一 理解，是司法最後的人性／張麗卿
推薦序二 理解人，還是治理人？／吳建昌
推薦序三 精神鑑定：徘徊在人性是非善惡間的專業／吳文正
作者序 長夜漫漫，路迢迢／楊添圍

第一章 人道主義精神醫學先鋒：菲利浦•皮內爾的傳說與真實
精神病院的興起
何謂道德治療

第二章 退化學說
頹廢藝術展
退化學說（degeneration theory）之源始
深植人心：各領域的退化
退化學說與社會

第三章 精神分裂症的病源假說與社會建構
從不值得存活的生命到種族滅絕
精神病理學的遺緒
重新解讀精神分裂症
描述性精神病理學：回...