第八章 歸咎（節錄）

砸裂在煎鍋邊上，是雞蛋的錯

歸咎會造成一個最主要的後果，就是讓意外連預防都無從預防起。把事情的責任歸到某人的頭上，就等於直接否定了一件意外是意外的可能性。

研究顯示這個簡單的行為──找個人來頂罪──會讓人比較看不到系統性的問題所在，也比較不會去尋求系統性的改革。有項研究提供了各式各樣的意外新聞給受試者：理財操作失當、空難、工業災難；當報導把錯怪到人為失誤上時，讀者會比較傾向於給予懲罰，而比較不會去質疑人造環境，也比較不會設法調查那些存在於意外背後的組織。不論是哪種意外，歸咎都可以讓預防工作無從開展。

你的腳踏車用安全帽就是關於這一點一個很經典的例子：安全帽是一種很基本而低成本的吸震器；在接觸到堅硬地面時，它會吸收一部份衝擊，降低腦震盪的風險。而要是騎士沒戴安全帽，那有心人想把事情歸咎給他或她，可就方便多了。

安全帽多多少少會有幫助；如果你騎在鄉間道路上，撞到坑洞，身體被拋飛起來，那安全帽就會扮演重要的傷害防護罩，讓撞擊獲得緩衝。但如果你是騎在都會區的道路上，被一台近兩噸的汽車或六噸重的卡車輾過，那安全帽只會陪著你一起粉身碎骨。

雖然有這些事實，但在腳踏車意外的事後，騎士有戴或沒戴安全帽幾乎都是一定會被提到的訊息；新聞報導與意外報告中都少不了告訴你騎士有戴或沒戴專用的安全帽。艾瑞克被酒駕者撞死時，《紐約時報》就指出他沒戴安全帽；問題是他有戴安全帽也好，沒戴安全帽也罷，一頭撞上他的都是一輛二○○○年出廠的BMW 528i跑車，那輛車都足足有一千五百八十五公斤重，當時的車速也高達每小時約九十六公里。硬要扯艾瑞克沒戴安全帽，就等於責怪煎鍋邊上那顆破掉的雞蛋。

大量的證據顯示，要預防自行車的意外，最好的辦法就是讓路上的腳踏車與機動車輛分流。只要能改變腳踏車與機動車輛在路上交錯的危險環境因子，那腳踏車騎士有沒有戴安全帽這點人為疏失，就枝微末節到不值一提。分流可以讓超速的駕駛人數減少，讓腳踏車騎士、汽車駕駛與行人的意外減少，傷亡數目也一併獲得降低。

還有一些證據顯示了幾種狀況：汽車駕駛開在有戴安全帽的腳踏車騎士附近時，會表現得格外魯莽；要求騎士戴安全帽的法律會讓人降低騎腳踏車的意願（廢除這些法律則會讓人更願意騎腳踏車）；還有證據顯示而這種效應──騎腳踏車的人變少──反而會讓人均的腳踏車意外件數增加。雖說一個區域內的自行車騎士數目愈高，地方醫院內出現的受傷腳踏車騎士就會愈少，但這種相關性在有法律要求腳踏車騎士戴安全帽的地方是看不到的。在有高比率的人騎腳踏車的國家中，最少騎士戴安全帽的國家也正好就是那些腳踏車騎士死亡率最低的國家。在美國，腳踏車騎士配戴安全帽的比率傲視各國，但我們的腳踏車騎士死亡率也是各國之最。就連吉羅（Giro）作為北美一家非常大型的安全帽製造商，都不諱言公司設計的安全帽無法保護騎士不受到汽車衝撞造成的傷害。

這並不是說安全帽就不好或無用──安全帽絕對不只是個讓人看不到真正問題的障眼法而已；就跟汽車的安全帶一樣，腳踏車的安全帽確實可以降低某些意外的發生機率及其所造成的傷害嚴重性。只不過牽涉到安全帽的錯誤歸咎──如新聞報導中提到遇害的腳踏車騎士有戴或沒戴安全帽──反而會增加未來意外發生的機率，因為安全帽會錯誤地轉移人的注意力，讓我們忘記去改善真正造成意外的危險環境。

而放眼全美，腳踏車安全帽的法規執行面表現出一個特點，那就是連警察都不相信這個法律的用意是出於安全考量。在西雅圖，警察有多達六成的安全帽罰單都開給了無家者； 一項關於安全帽罰單的研究顯示，在西雅圖，騎腳踏車的黑人有四倍於白人的機率被攔下來，而原住民則是兩倍。在佛羅里達州的坦帕，被攔下來的腳踏車騎士有八成是黑人，但其實坦帕是一座只有大約四分之一人口是黑人的城市──這個問題在坦帕當地之嚴重，逼得美國司法部都介入了調查。《達拉斯晨報》（Dallas Morning News）發現，在由白人盤踞的高級住宅區，騎腳踏車沒戴安全帽的罰單一張都沒開出，但明明那裡一堆人都明目張膽地不戴安全帽騎車。事實上，排除掉在中央商業區被開出的罰單，剩下的這類罰單有九成六都被開在了以少數民族佔多數的社區裡，八成六是被開在了窮人佔多數的社區裡。《洛杉磯時報》發現，十五年間有十一起事件是由攔檢腳踏車升高成警察殺死了騎士──而這十一起案件的死者都是黑人或拉丁裔。類似的狀況從奧克蘭到紐奧良再到華府，在全美各城市都看得到。腳踏車安全帽是如此具有代表性地標註了「歸咎」在美國腳踏車意外中所扮演的角色，以至於德國海德堡大學的一名學者受到了啟發，決定來追蹤看看。他分析了美國二十五座城市的腳踏車騎乘安全建議，結果發現當中對於安全帽的強調實在太氾濫，以至於他決定將之稱為一種「執念」。歸咎是這種執念中的核心，透過安全帽所表達的安全建議更像是一種泛道德化，動不動就會被給予特殊的地位──由此你會看到安全帽被標上驚嘆號、斜體、特殊效果──相較之下其他的安全建議彷彿是以素顏示人。這名學者的結論是安全帽是一種手段，為的是讓腳踏車騎士的死亡在外界的眼中，變成一種意外；為的是方便人歸咎跟卸責，為的是分散人的注意力，讓人忘記要去檢討一項核心且系統性的危險環境因子：汽車是一種殺人的凶器。

刻意強調騎士沒有戴安全帽，就像是在吹響一種人為失誤的狗哨，就像是在召喚三寶行人、方向盤後的瘋子，還有犯罪的成癮者。學者發現，當我們讀到一場意外的報導，然後突然聽到沒戴安全帽等人為失誤被提及的時候，就會像飛蛾撲火一樣被吸引過去。這種吸力是如此之強，以至於我們一讀到報導裡提到有人被發現是罪魁禍首，我們就會強烈地想要看到那個人被懲罰，而無視於那些亟待改革的體制性或系統性的危險環境，比如不安全的路街。

如何預防意外

二戰之後，一名空軍上尉理查．瓊斯（Richard Jones）與同樣隸屬美國空軍的心理學家保羅．費茲（Paul Fitts）在人為失誤與危險環境之間，做出了一個劃時代的連結。因為想知道致命的錯誤會如何發生在受過訓練的飛行員之間，費茲與瓊斯蒐集了四百六十份敘述，裡面都是飛行員描述他們在戰時於駕駛艙中所犯過的錯誤。從這些敘述中，費茲與瓊斯一下子就觀察出固定的模式；同樣的錯誤在不同的飛行員之間、不同的情境之中、還有不同的駕駛艙類型中，都會重複出現。精確地說，學者從那當中確認出六種反覆出現的錯誤；重點是，這六種錯誤可以一一對應到飛機的某種設計上。這兩個人在一九四七年發表了他們的研究發現──《在飛行器控制設備的操作過程中，造成四百六十次「飛行員失誤」經驗的因素分析》。

費茲與瓊斯把「飛行員失誤」放在引號內是有原因的。他們發現大部分被怪給飛行員失誤的意外，其實都可以歸因於飛行器控制設備的設計問題。飛機本身就是一種危險環境；製造商把功能天差地遠的設備設計成一模一樣的外型，又把至為關鍵的按鈕與拉桿放在不同飛機上非常不一樣的位置；一個很常見的例子就是飛行員會動不動就把襟翼跟起落架收放桿搞混──主要是這兩個東西實在長得太像、觸感也太像、位置跟排列順序也沒有固定的標準：有時候是襟翼在左，有時候是襟翼在右。襟翼控制器可以改變飛行器的升力與阻力，而其大小與形狀就跟旁邊的起落架收放桿一模一樣；很多飛行員因此在戰區中想要提高飛機升力時，一不小心放下了起落架。

在費茲與瓊斯進行研究之前，這些操作錯誤的「個案」都像是獨立的人為失誤，都是個別飛行員拉錯了拉桿。但放在一起，這些錯誤顯示出一種模式，它們都是明顯、可預期，且高度可預防的結果，重點是其成因都是飛機的設計問題。當費茲與瓊斯把「飛行員失誤」擱到一旁之後，他們便看出了內建在駕駛艙內的危險環境。「我們應該有可能，」他們寫道，「排除掉一大部分的飛行意外，而且做法很簡單，就是按照人的需求去進行控制裝置的設計。」

這個在當時算是全新的概念──按照人的需求去打造機器──其實就是後來的「人因工程」；先觀察人的大腦與身體是如何運行，然後再打造可以與之對應的環境。

在費茲與瓊斯的研究中，最劃時代的一部分便是：與其歸咎於飛行員，然後就讓調查工作畫上句點，這兩人覺得飛行員的失誤是在點醒他們，於是他們把這種歸咎當成了調查工作的起點。他們的結論是，那些失誤固然是飛行員的錯，但那些錯幾乎沒有例外的，都是肇因於人造環境中的某種缺陷。

惟即便如此，把意外歸咎給人為失誤，在今天仍是產業的常規操作。專家就跟我們一般人一樣，也會忍不住這麼做──甚至連空難調查員也不例外。為了證明把意外歸咎給個人失誤在這些專家之間也是很氾濫的現象，一名人因工程師兼認知心理學家把從一九九九到二○○六年間由美國國家運輸安全委員會（National Transportation Safety Board；NTSB）所執行的所有大型意外調查，進行了一次整理跟分析。他發現在這七年間除了一個例外，NTSB所有的調查結果都把意外成因歸給了人為失誤──經驗不足、判斷失準，甚至是按錯按鈕。而就連在那僅有的一次例外中，雖說意外成因很明顯是機械問題，但NTSB還是把一名負責生產品管的檢查員給扯了進去。

正式的意外調查會始於一種假設，那就是有某人出了問題，而且這個人通常是與意外關係最近的人；接下來調查就是一個回推的過程，試圖把該負責的人推導出來。今天你把調查的起點換成任何一樣別的東西──比方說改成假設是人造環境出了問題，是不安全的環境造成了意外的發生──那有人不樂見改變的現狀就會遭受到威脅。

承接費茲跟瓊斯起的頭，西尼．戴克將這類觀念帶進了二十一世紀，並建立起一個在世界各地的工業職場中應用這些觀念的職涯。戴克研究了我們是怎麼出包的，研究了系統可以如何確保我們的安全，並著重於了解我們對人為失誤的回應。在《理解「人為失誤」的實戰指南》一書中，戴克解釋了「歸咎」是一種可以理解的人性；人都有壓力要保護自己的聲譽，而找一個基層的壞蛋來頂罪就可以為自己護住顏面。但問題是這會造成一個後果，那就是相同的意外會一而再再而三地發生。把意外歸咎於人為失誤對有力量這麼做的一眾當權者而言，是雙贏（當權者贏兩次）的選擇。錯在下屬代表意外不是系統性的問題，而只是「區域性的異常所致，而非系統整體運作有什麼不順之處」──還能讓指責人的人一副英明神武，劍及履及在處理問題的樣子。

「每當面對這些系統失靈的深層複雜性，我們就會忍不住想縮回去，巴不得能用十五秒就把整場慘劇交代完，最後來上一句：啊啊啊，我們找到戰犯了，我們找到不應該簽名讓那個東西過關，但還是這麼做了的傢伙」戴克告訴我。我們忘了飛行員或勞工或行人或駕駛或藥物成癮者，都無一例外地是其所屬環境的產物，就像我們每一個人。

這連帶的歸咎與懲罰或許能滿足人對於復仇的渴望，但懲罰戰犯與從錯誤中學習是相斥的兩件事。懲罰會讓一種信念屹立不搖：系統很安全，人為失誤才是禍源。要從錯誤中學習，我們首先要能認清系統中內建了哪些問題，然後以此去挑戰系統的完善性；懲罰則跟預防是兩條平行線，彼此沒有關係。

研究結果也支持這樣的看法，至少在職場上是如此。研究顯示，員工犯錯時得面對的懲罰愈狠，他們的同事就愈不願意把環境的危險性袒露出來；還有其他研究顯示，懲罰性職場政策所引發的恐懼心態，只會讓勞工對通報問題變得興趣缺缺。還有更多研究發現，在勞工會因為受傷而被怪罪的職場中，勞工會傾向於隱瞞自己受傷的狀況，而這也就代表讓他們受傷的危險環境會一併被隱藏起來。

「懲罰的一個特色是把問題集中在單一的因素或部件上；在一個複雜的系統中，你絕對不可能只抓著單一部件的表現好壞，就去解釋系統的運作情形。至於想要通過單一部件的表現去改善整個系統的運作，那就更是緣木求魚了。」戴克如是說。「複雜的系統之所以失靈，或是能夠成功，都是全體因子互動所產生的結果。」

相對於歸咎與懲罰，戴克主張我們應該針對導致意外的系統，就其每一層結構進行分析。這我基本同意，但我也不想要不切實際；要做到這一點，我們需要有心人投入各種想法與考量，需要自我檢討與自知，需要抱持對代罪羔羊候選人的同理，需要有（通常是政治上與財政上的）意願去推動改革，去挑戰八風吹不動的固有體系──不論這個體系是地方政府也好，大型企業也罷。

再讓我們想想拉蔻兒．尼爾森的小兒子是怎麼死的。如果想將之歸咎於人為失誤，你可以說造成這場意外的是（a）尼爾森過馬路沒走斑馬線，或（b）蓋在身體有異狀又吃了止痛藥的狀況下酒駕。但如果你真的想要解決問題，那你就該去問是什麼讓（a）跟（b）得以發生。尼爾森會不走斑馬線過馬路，是因為那裡就沒有斑馬線，而她又有三個小孩要顧，而那也是因為她開不起車；蓋之所以半盲還可以開車，是因為喬治亞州知情但還是發了駕照給他，同時也多半是因為他有開車的剛性需求。至於會撞上小孩，則是因為喬治亞州運輸局拒絕在民眾有過馬路需求的地方設置斑馬線與紅綠燈。這種種因素，都只是其中幾片瑞士起司上的漏洞而已；你可以繼續深入挖掘，一一去探究各種環境因素。但總之漏洞疊在一起，意外就不再是意外了。

要按照戴克所倡議地方式看到深層的故事，我們首先必須為尼爾森跟蓋平反──不把責任推給他們，然後接受一項令人不安的事實：這種事也可能發生在我們身上。讓公寓社區蓋在公車站遠端的土地使用委員會必須要重新檢討他們的審核程序；大眾運輸業者需要重新思考公車站點的規畫流程；喬治亞州運輸局需要改寫他們的道路設計政策，把生命安全置於交通效率之前。而上述系統背後的所有領導者都必須忍住不要互踢皮球，不要怪罪死者跟所謂有易出意外體質的人。就算是在省略到不能再省略的故事版本裡（我是說在那個把逼著尼爾森得坐公車而蓋可以開車的種族、經濟、地理與基礎建設等貧富差距都略去不計的版本中），預防意外都仍會是項挑戰；但不這樣做，事情的難度只會更高。

只要放下歸咎的衝動，我們就能看到意外是如何發生在危險環境因子匯聚在一起（也就是瑞士起司的孔洞連成一線）的情況裡，也能看到把錯怪給某個個體，將如何讓這些危險因子落地生根，讓同樣的意外反覆發生。但如果某個人就是想要把起司的洞連成一線呢？要是有人看著佈滿弱點的系統，看著那些讓意外變得順理成章的條件都擺在那兒了，然後決定要利用這一點呢？

第八章 歸咎（節錄）

砸裂在煎鍋邊上，是雞蛋的錯

歸咎會造成一個最主要的後果，就是讓意外連預防都無從預防起。把事情的責任歸到某人的頭上，就等於直接否定了一件意外是意外的可能性。

研究顯示這個簡單的行為──找個人來頂罪──會讓人比較看不到系統性的問題所在，也比較不會去尋求系統性的改革。有項研究提供了各式各樣的意外新聞給受試者：理財操作失當、空難、工業災難；當報導把錯怪到人為失誤上時，讀者會比較傾向於給予懲罰，而比較不會去質疑人造環境，也比較不會設法調查那些存在於意外背後的組織。不論是哪種意外，歸咎都...

引言 非屬意外Not an Accident

第一章 失誤Errors
第二章 環境Conditions
第三章 規模Scale
第四章 風險Risk
第五章 汙名Stigma
第六章 種族歧視Racism
第七章 金錢Money
第八章 歸咎Blame
第九章 預防Prevention
第十章 究責Accountability
結論 "意外" Accident

致謝

引言 非屬意外Not an Accident

第一章 失誤Errors
第二章 環境Conditions
第三章 規模Scale
第四章 風險Risk
第五章 汙名Stigma
第六章 種族歧視Racism
第七章 金錢Money
第八章 歸咎Blame
第九章 預防Prevention
第十章 究責Accountability
結論 "意外" Accident

致謝