兒童青少年的教養，需要知識作為強力後盾

黃雅芬醫師 / 黃雅芬兒童心智診所院長

自2000年於醫學系畢業以來，我已投身精神醫學的世界整整二十年，成為一位兒童青少年精神科專科醫師也已滿十四年。這些年陸續經歷了醫學中心、區域教學醫院、基層診所、自行開業（全自費診所）、校園心理衛生中心甚至是網路支持團體（董氏基金會心理聊天室）等不同的精神醫療／心理衛生現場，我深刻體會到「醫學科普（medical popular science）」的重要性。

精神科醫師在診間裡，花最多時間在傾聽病患、和病患建立信賴關係、仔細觀察與提問以形成診斷陳述（diagnostic formulation），然後才是提供「衛教」和協商後續的藥物與非藥物治療。然而在台灣健保制度下的門診日常，我總有強烈的捉襟見肘之感：由於健保對於精神醫療尤其是談話性治療的給付始終過於低廉，若考量成本因素，每位病患實際上在門診中僅能分到短短幾分鐘，這樣如何能維持適當的醫療品質呢？也因此，許多兒童青少年精神科醫師其實是經年累月地默默在「做功德」：不知從何時開始，「延診」已成為每日工作的常態（早上診看到下午甚至晚上，下午診則經常看到半夜才結束）。

儘管如此，時間對於醫病雙方而言，還是遠遠不夠。為了提升看診效率，醫師可能會試著採取因應策略：1.邀請病患事先（或在候診時）填寫相關問卷（以迅速獲得有助於診斷評估的關鍵資訊）；2.在看診結束前提供紙本衛教資料（幫助病患複習醫師所提示的重點，並可延伸參考其他書籍網站，促進病患對病情的掌握程度以及對醫囑的配合度，也能節省一點看診時間）。

儘管現階段的健保制度不盡理想，我們還是可以先從「預防勝於治療」的部分做起：努力教育大眾養成健康（護腦）的生活習慣並維持合宜的人際互動（定期紓壓），以降低精神疾病與心理問題的發生來減少整體醫療資源的消耗，爭取更多時間進行制度面的改革。本書就像是這樣一本「有病治病，無病強身」的保健類教科書，也是一本重量級的育兒指南，可以幫助縮短醫師與患者（父母／照顧者）之間的知識落差。

兒童青少年的教養，是每一位父母（或其他主要照顧者）都必須面對的人生功課。這項功課通常會持續二十年以上或直到孩子能夠獨立生活為止。對於家有發展遲緩孩子的父母而言，照顧孩子的時間很可能長達一輩子。孩子自出生以後就不斷地在成長，除了外表的身體變化，孩子的腦部也是依照著DNA所設定的時程持續發展著。我們現在已經透過研究知道DNA會隨著外在環境的改變而調整一些表現機制，因此，孩子的心智發展，除了先天的生理因素以外，後天的環境因素（包括教養的方式）也扮演了不容小覷的角色。孩童照顧者若能具備這些基本觀念，在每日的生活中就能多加檢視並修正自己的教養方式，幫助培育出身心更加健全的下一代。

本書是由日本的一位資深兒童青少年精神科醫師所寫，作者期待透過此書提升孩童照顧者與教育者對於兒童精神醫學的知識基礎與實務技巧，是一本學問豐富又相當實用的好書。

第一部，作者從「心」的基本定義和兒童精神醫學的起源開始介紹，逐步帶領讀者進入「正統」精神醫學與「動力取向」精神醫學的世界，了解何謂「精神（心智）障礙」以及現行的疾病診斷分類概念（DSM與ICD）。第一部後半則將重點放在「精神（心智）發展」的相關理論，包含佛洛伊德與皮亞傑等重要學者。作者認為每個人的精神（心智）發展都是由「認知（認識）（Ｙ軸）」和「關係（社會化）（Ｘ軸）」兩大主軸所建構而成，只是每個人的發展軌跡會因為先天與後天因素的差異而有所不同。不論是典型發展、智能遲緩、自閉症、亞斯伯格症，都可在圖上找到自己的專屬座標，隨著時間的進展，也會在圖中以自有的特定軌跡進行速度不一的移動；作者透過此一概念貫穿了本書後續各章的內容。

在本書的第二部裡，作者介紹了「精神（心智）發展障礙」的概念，包含自閉症、學習障礙、注意力不足過動症等目前被歸類於「神經發展障礙」的幾個診斷項目，並且說明如何協助擁有這些狀況的孩子。

第三部，作者談到育兒的困難，對於日本近代社會的演變與兒童心智障礙的關聯性，做了蠻深入的探討。此部分特別著重於家庭暴力（包含繭居族的現象）、兒童虐待、飲食障礙、創傷後壓力症候群等問題的探討。

第四部，作者著重於青春期與不上學（拒學/懼學）、霸凌、憂鬱症、精神官能症等問題的解析，包括來自日本歷年社會風氣的影響。

不論是精神疾病或心智障礙，都必須將社會因素與環境因素納入探討的範圍，這點在兒童青少年族群更顯重要。因此，本著不同的國情，各類身心疾患也會有些許不同的樣貌展現。透過本書我們可以一窺近代日本社會的變遷與兒少心智問題的關聯性，同時也不禁好奇我們國內的社會文化與自然環境又造就了什麼樣獨特的精神醫療生態。這部分則有待日後本地專家學者的分享。

我很樂意推薦本書給各類心理衛生從業人員、各級學校老師、醫學院學生、家有孩子的您（父母、爺奶、姑叔姨舅）、甚至是還沒長大的你/妳。不論促使你翻開此書的原因是什麼，相信你都能有所收穫。

讓孩子擁有適應社會的能力

台北榮總早療中心兒童職能治療組長 陳玉蘭

這本「從兒童精神醫學，理解發展遲緩孩子的內心世界」，為日本著名兒童精神科醫師及心理學家「滝川一廣」所著。可當作《看護用精神醫學（暫譯）》（中井久夫、山口直彥著）(台灣還未翻譯)的「兒童精神醫學版」。剛接到這個審訂的任務時，先大致翻完整本，答應後看到書內容的十分之一時，就有「誤上賊船」之感，這實在是個艱鉅的任務，還好順利完成了。精神醫學教科書本就艱澀難懂，「兒童精神醫學」更是冷門，在審訂時用字遣詞如何能精準反應原作者的語意且符合醫學上診斷分類，又符合台灣常用的名詞及現況，讓我瞬間又老了五歲。但整本書審訂下來，如倒吃甘蔗般越吃越甜，漸入佳境，有如沐春風之感，就像一個諄諄教誨的穿西裝白鬍子老教授，在傳授你知識，盡量用你聽得懂的話，灌輸他的畢生功力給你。書中前半段有時覺得滝川爺爺也太「過於詳盡」的解說及展現他的內心話了，但審訂到最後，覺得這些非常必要啊！全本一氣呵成，前後呼應，脈絡分明，立論精闢。強烈感受到滝川爺爺是位相當具有淵博學識且心懷天下，有人文精神的學者啊！

身體會有發展障礙，精神（作者所謂的人的「心」）呢？「身體的疾病」發生在大人及小孩身上，症狀或臨床處置並不會差異太大，但「心裡的疾病」呢？兒童的精神狀況還在發展中，會不斷的變化，一樣的診斷卻和大人可能完全不同，這也是兒童精神疾患無法視為成人縮小版精神疾患的原因。

人心是最難掌握與覺察的，治療肝腫瘤只要把肝腫瘤切除甚至換一個新肝臟即可，但我們無法把過動孩子的腦袋打開來看到底發生了什麼事？也無法把智能障礙的孩子換一個腦袋。一切都要從外顯的行為去推論，所以不同的年代，對同一種症狀的精神疾病會有不同的診斷及治療方法，這整個發展的歷程，也就等同於整個精神醫學發展的脈絡，這些在文中都有立論清楚及詳盡的描述。我們常聽到的「自閉症」、「智能障礙」、「學習障礙」、「創傷性壓力症候群」，甚至是家長最關心的「注意力不足過動症」（也是身邊朋友甚或自己孩子常會遇到的），聽似熟悉，但實則陌生，你真的了解他們嗎？為什麼醫師會這樣診斷我的孩子？我的孩子跑來跑坐不住，是不是真的有過動還是只是年紀小？學寫字教了很多次還是寫不出來，看不懂文章，是不是所謂的學習障礙？當你看完本書就會有豁然開朗，發出「喔！原來是這樣」的感嘆。

本書分成四大部分，一為「首先要讓大家知道的事情」，二為「養育者的辛酸──擁有發展障礙的孩子們」，三為「養育者的辛酸──父母、支援者該如何協助？」，四為「出社會所面臨的困境」，最後為「其它精神醫學問題」。第一部分先從傳統精神醫學及近代精神醫學的發展開始，並講述兒童精神醫學的開端，到醫學上的診斷標準演進。為怕讀者無法了解心理發展的來龍去脈，文中也有對皮亞傑及佛洛伊德的心理發展學說做深入淺出的解說。文中作者加了許多舉例，更有助於讀者理解。另外篇章中出現許多認知心理學及精神醫學上的專有名詞，我也把台灣的現況及共通的診斷名詞加上註釋及英文原文，以便於讓讀者理解。

第二大部份則是把兒童常見的發展障礙，包括自閉症、智能障礙、注意力不足過動症、學習障礙等的症狀及診斷作詳細的說明。文中最特別的是第十章，從發展障礙孩子的觀點去描述他們對世界及感官的體驗，這也是我很有共鳴的一章。

兒童職能治療師會用感覺統合的概念處理「感覺調節異常」的孩子問題。我每天面對的就是這群過動、分心、自閉症、發展協調障礙、知覺動作異常的孩子。這群孩子常因為語言表達能力不佳無法表達出自己的感覺，或因智能落後無法自我覺察自己情緒焦躁的原因（畢竟像天寶博士這種自閉天才，有足夠的能力描述並分析出自己感覺的非常少），而不被外人理解，被歸類為所謂的「怪人」、「不合群」、「不乖」、「故意跟大人唱反調」等種種負面的形容詞。自閉症對外界的感覺刺激有調節困難的問題，會對旋轉的東西，條紋狀的格柵光影等有異常的沉迷（如為了看旋轉霓虹招牌而不顧危險衝到馬路上，看到教室中旋轉的電風扇完全被吸引而忘記正在上課），上課因為無法忍受教室外的聲音而尖叫；智能障礙的孩子因認知落後無法體會到玩玩具的樂趣，只能靠吃手，自己轉圈圈，自傷等行為滿足自己。就算是外觀看起來完全正常，有特殊算術讀寫被稱之為是天才的高功能自閉症，也會因無法感知人際間的複雜互動而被同學排擠，這些孩子的困惑痛苦，讓整個家庭都非常困擾。要怎麼讓整個社會知道「他們不是故意這樣的呢」？

透過這本書的解說，能讓醫療人員、教育人員、家長、孩子本身，甚至是整個社會都能更理解並以同理心、平常心對待之，不再把他們視為「非我族類」，而只是像「甲長得比較高，乙鼻子比較長」這樣，理解並接納這只是每個人有不同特質的概念，這是一條漫長但有希望的道路。這兩大部分偏重於理論部份，當看完後恭喜你，已經對兒童精神醫學理解七成以上。

第三及第四大部份為支援者對父母及孩子本身的協助及出社會青春期這群孩子所面臨的困境。這兩章結合了許多日本的現況，作者引述了許多官方的統計數字，對整個日本從二次世界大戰戰後社會發展的變遷，造成許多新的精神疾患及社會現象，做了條理分明的論述。由於育兒成本的增加，社會共同支持系統減弱，貧富階級擴大，發展障礙兒童的父母面臨比過去半世紀來更大的壓力，不只是經濟層面的，更有心理層面的，造成兒童虐待事件頻傳。而兒童本身也不好過，傳統社會的達人現象，讓不擅人際互動但有執著（有時是固執）的自閉症能因特佳的技藝或技能受到推崇，但近二十年來以農業製造業為主的日本社會改為以服務業為主，社會推崇的成功人士轉為具靈活社交手腕及察言觀色能力的CEO等，讓本就適應困難的自閉症，更難在社會上找到棲身生存的一角。

強大的壓力不只加於發展障礙的孩子，也加壓於一般人，導致繭居族的產生，選擇性緘默症及拒學症的孩子增加，霸凌事件頻傳。最讓人感動的是，滝川爺爺不直接以審判者的角色把霸凌劃分為受害人及加害人的二分法框架，而是以客觀又溫暖寬容的角度分析霸凌可能的原因及如何因應。在社會虐待的事件中，滝川爺爺提出一味的懲罰父母的失能並無法解決問題，如何能減少社會階級的差異，在懷孕初期社工及時介入給予高風險孕婦經濟及心理上的支持，才是較有效的解決方法。這些雖然是日本的狀況，但世界經濟的潮流是一樣的，台灣也面臨類似的問題，一打開新聞，霸凌及兒童虐待層出不窮，108課綱的上路，讓全台適齡的孩子及家長感到惶恐，所謂閱讀及人文素養，讓圖像式記憶一百分，閱讀及推理能力卻只有十分的高功能自閉症孩子，不再能靠高超的背誦記憶得分。他們就算會超厲害的數學運算，背誦很多，也會因為看不懂題意或作不出作文而無法答題。選擇性緘默症的孩子，文中也提出不可強迫他們，而是須用遊戲治療方法讓孩子建立安全感，此作法也是兒童職能治療師常做的，我們會透過團體治療的遊戲方式，讓孩子放下戒心，配合心理治療輔導，孩子就能慢慢願意開口說話。

在現今如此複雜的社會中，我們如果只能送給孩子一樣最珍貴的禮物，你會送給孩子什麼呢？我想不是跑車、名錶、豪宅，而是擁有「適應社會的能力」與一顆善良包容萬物的心。

如何幫助發展障礙的孩子？第一步就從了解他們做起吧！這本兒童精神醫學，適合所有想了解，想更了解，已了解但想複習的家長、社會大眾、教育界人士、醫療人員，甚至是認識字的孩子本身，也適合當作學生精神醫學的輔助教材，雖然必須較為用力的閱讀才能吸收，但收穫一定滿滿。

兒童青少年的教養，需要知識作為強力後盾

黃雅芬醫師 / 黃雅芬兒童心智診所院長

自2000年於醫學系畢業以來，我已投身精神醫學的世界整整二十年，成為一位兒童青少年精神科專科醫師也已滿十四年。這些年陸續經歷了醫學中心、區域教學醫院、基層診所、自行開業（全自費診所）、校園心理衛生中心甚至是網路支持團體（董氏基金會心理聊天室）等不同的精神醫療／心理衛生現場，我深刻體會到「醫學科普（medical popular science）」的重要性。

精神科醫師在診間裡，花最多時間在傾聽病患、和病患建立信賴關係、仔細觀察與提問以形成診斷陳述...

第Ⅰ部 首先要讓大家知道的事情
第1章 如何定義「心」
1 哲學上的「心」、科學上的「心」
2 精神醫學上的「心」
3 日常生活上的「心」
4「心」是共同的世界
5 名為「精神障礙」的「心」之狀態
第2章「精神醫學」是一門怎樣的學問？
1 精神醫學的誕生
2 精神醫學的黎明期
3 精神醫學屬於「理科」？還是「文科」？
4 正統精神醫學
5 動態性精神醫學
6 兒童精神醫學的開端
第3章 精神障礙的分類與診斷
1 何謂分類？
2 傳統的診斷分類
3 操作性精神分類
4 兒童精神醫學的診斷分類
5 精神醫學的「診斷」是什麼？
6 「診斷」的涵意
第4章 該如何理解「精神發展」
1 為何沒有決定版呢？
2 認識的發展，關係的發展
3 「認識」與「認知」的區別
4精神發展的基本構造
第5章 皮亞傑的發展論
1同化與調節
2知性的發展
3基模（Schema）
4發展的４階段
5精神發展的最終階段
第6章 佛洛伊德的發展論
1幼兒性愛
2原慾
3人格發展5階段
第7章 心理發展歷程
1精神發展歷程
2推動精神發展的力量
3為什麼會產生個人差異？
第8章 「共有」發展的精神發展
1 淺眠和微笑
2 哭泣和母職
3 母職和依附
4 感覺的共有(分化)
5 脖子硬了和探索行為
6 安心的共有與探索
7 牙牙語和情感的共有
8 興趣的共有
9  模仿和行為的共有
10　教養和意志的發展
11　語言的開端
12  認識的社會化
13  關係的社會化
第Ⅱ部　養育者所面臨的困難－擁有發展障礙的孩子們
第9章 發展障礙是什麼？
1 本書定義
2 整體發展遲緩—智能障礙和自閉症譜系
3 發展分布圖
4 外因・內因・心因
5 必要條件・負荷條件・決定條件
6 發育障礙與外因
7 發育障礙和內因
8 發育障礙和環境因素（心因）
第10章  發展障礙的體驗世界
1 發展領域分類
2 不安‧緊張‧孤獨
3 發展的遲緩及言語的遲緩
4 認識發展的遲緩與孤獨
5 關係發展的遲緩與孤獨
6 高感官性的世界
7 感覺世界的混亂
8 感覺混亂的因應努力
9 高度衝動性的世界
10 情緒混亂與應對上的努力
11 自閉症譜系與智力
12 發展變遷的譜系
13 依附與自閉症譜系
14 對人的關心，對事物的關心
15 C領域的體驗世界
第11章 該如何協助發展遲緩的孩子？
1 嬰兒期的支援協助
2 幼兒期的支援協助
3 學童期的支援協助
4 青春期提供的支援協助
5 現代社會與自閉症譜系的增加
第12章 局部性的發展遲緩
1 什麼是學習障礙？
2學習狀況不佳的辨別方法與支援
3 什麼是ADHD？
4 靜不下來的孩子們
5 ADHD的支援協助
第Ⅲ部　育兒時面臨的困難－ 父母、支援者該如何協助？
第13章 育兒相關問題
1 因為是父母一手養育的
2 育兒歷史
3 現代日本的育兒
第14章 育兒困難的第一組
1 家庭內暴力～繭居族
2 飲食障礙
3 問題的背景
第15章 育兒困難的第二組
1 為什麼會形成有缺陷的育兒方式？
2 「兒童虐待」概念的誕生
3 兒童虐待防止法制訂後
4 協助育兒失調的家庭
5 兒童支援─三個困難
6 心理層面問題帶來的狀況
7 PTSD（創傷後壓力症候群）層面的問題所帶來的狀況
8 該如何因應創傷後壓力症候群（PTSD）症狀
9 發展層面問題帶來的狀況
10 預防育兒失衡
第Ⅳ部 出社會所面臨的困境
第16章 兒童期～青春期的問題
1　兒童期與其發展課題
2　思春期與其發展課題
3　青春期的「性」問題
4　「不上學」現象的出現
5　不上學現象的增加
6　上學的意義
7　現代社會的不上學現象
8　「不上學」的具體應對方式
9　孩子之間的的關係失調（霸凌）
10 傳統的「霸凌」與80年代出現的「霸凌」
11 「霸凌」的變化與其社會背景
12 規範意識與「霸凌」
13　學校壓力與「霸凌」
14　因應「霸凌」
第17章
其它精神醫學問題
1 兒童憂鬱症
2  兒童的「神經症性（精神官能症）」障礙
參考文獻
後記

第Ⅰ部 首先要讓大家知道的事情
第1章 如何定義「心」
1 哲學上的「心」、科學上的「心」
2 精神醫學上的「心」
3 日常生活上的「心」
4「心」是共同的世界
5 名為「精神障礙」的「心」之狀態
第2章「精神醫學」是一門怎樣的學問？
1 精神醫學的誕生
2 精神醫學的黎明期
3 精神醫學屬於「理科」？還是「文科」？
4 正統精神醫學
5 動態性精神醫學
6 兒童精神醫學的開端
第3章 精神障礙的分類與診斷
1 何謂分類？
2 傳統的診斷分類
3 操作性精神分類
4 兒童精神醫學的診斷分類
5 精神醫學的「診斷」是什麼？
6 「診斷...