第四章 記錄性史

我們凝神細聽著珊蒂訴說她罹病後遭遇的種種困難。她說完後就開放討論，這時安蒂亞的手馬上躍入空中：「妳的性生活怎麼樣？」四周的同學都在位子上不安地挪動身子。

情況很緊張。時逢病醫課（一）規定的期末錄影訪談，過不過就看這一次了。希斯在逼真的小型檢查室裡訪談一個扮演病人的演員，這個房間是專為考試而設立的，位於醫學教學中心的一個角落。他知道指導教授正透過單向鏡觀察並錄下整個對話過程。他也知道在接下來的一個星期，我們會在小組討論課當中播放各自的錄影帶。而他必須在剩下不到五分鐘的時間內取得病人的性史。

「那麼，我們來談談你的性生活吧。」

幾乎很難找到更文雅的方式來進行。那是大家公認最難與病人交談的主題，也是醫學生在學習過程中最大的挑戰之一。

我們的社會對性這檔子事真著迷。廣告商用美滿性生活的承諾來引誘我們，電影把銷魂的性經驗與真愛劃上等號。但是在此同時，談論性與性功能的真實面卻是最大的禁忌之一。我們不僅要面對社會的規範，每個人還有自己的信條。記錄性史的時候，我們得同時考量文化規範與病人個人的價值觀。對於這個可能造成我們自己與病人都不自在的主題，在訪談時我們多少得營造出某種公開、誠實與感性的氛圍。

因為這類訊息本身就具有高度隱私的特質，所以探詢性史就更加深了醫病關係間的權力不平衡。身為一個學生，我並不需要照顧病人或為取得的訊息負責，所以訪談的重點在於我們如何問問題，而不在於病人的答案。討論胸痛還不算什麼，但是陽痿或性病的病史，實在是非常的隱私，因此，要為我的問題的正當性辯護就更加困難了。這豈不是被認可的窺淫狂嗎？

雖然我很怕這個主題，但是班上有些同學卻非常自在。當我們的病醫課進入為期兩週的性專題課程時，安蒂亞整個人都活了起來。她宣稱：「我已經等了整整一年了！你們都知道的啊，這是我最有興趣的！」

安蒂亞說起話來總是繪聲繪影。她常常用誇大的手勢來加強語氣，語調又很急促。我常常會隨著她的興奮起舞，而且深受她的吸引，迫切希望得到她的注意。她在念大學時讀了一本有關變態性行為的書之後，就決定要一生致力於人類性行為的研究，而在進入醫學院之前，她就已經花了好幾年的時間，和在內華達州合法妓院裡賣淫的一位性工作者進行合作。

有時候病人會很欣賞我們的率直。上生化課時，我們有一個輔導個案，罹患罕見的遺傳性疾病「成骨不全症」。這個疾病的成因是膠原蛋白（一種構成骨骼與結締組織的蛋白質）的生成有缺陷，因此，這種病人的骨骼天生就很脆弱。當時的課程管理人邀請了一位成骨不全症的病人珊蒂，到班上來和我們聊聊。

珊蒂坐著輪椅來到梯形教室前面。她的情況很嚴重，都已經四十歲了，可是體型卻不及一個三歲小孩。她的身體主要就是一個頭和軀幹，雙腿非常短，長度僅及輪椅椅座的邊緣。我們凝神細聽著珊蒂娓娓訴說她罹患這種疾病後所遭遇到的種種困難。她說完之後就開放討論，這時安蒂亞的手馬上躍入空中。

「你的性生活怎麼樣？」

我瑟縮了一下，而四周的同學也都在位子上不安地挪動身子。安蒂亞怎麼可以在這種場合問「那種」問題？她的機智得體哪兒去了？如果和病人私下訪談時，討論有關性的問題還算勉強說得過去的話，那在兩百個陌生人面前談簡直就是天大的不合宜。

但是珊蒂非常興奮。「給那個女孩A！」她說。「你知道嗎？我很高興你問我這個問題。很多人看到我，總是認為我不可能有什麼活躍的性生活。但現在我有一個非常棒的伴侶。他對我很溫柔，而且我們兩個都很滿足。他擔心我會折斷骨頭，但我們都非常小心。有一次他不小心讓我掉進浴缸裡，他覺得好糗。那時他臉上的表情簡直是……他認為我一定有哪裡折斷了，結果沒事。我們現在還會拿那件事來開玩笑呢。」

隨著對性別以及性相關刻板字眼的去汙名化運動興起（也就是大眾媒體所謂的「政治正確」），記錄性史的工作就變得更加困難了。雖然弄清楚病人是不是同性戀者、已婚或單身、縱慾或禁慾向來就很重要，但我們繞著這些問題步步為營，想取得資訊時，還是深怕一個不小心就把自己的價值觀強加於病人身上，讓雙方有了隔閡。這種有話不直說的態度，在某種程度上，又強化了與病人談性的禁忌。

這類問題讓病人覺得尷尬，而我們同樣也不好受。有一天下午，羅伊試著用符合政治正確的方法來探詢病人的性傾向。病人茫然地望著他一分鐘。「你是想問我是不是同性戀嗎？我不是。你為什麼不直接問呢？」

雖然老師鼓勵我們詢問所有病人這些問題，但通常似乎都不太適合。「要問一個七十四歲的老太太，在性方面到底是受到男性、女性還是兩性的吸引，我就是開不了口，」瑞努道出了大家共同的排拒心理。當她真的鼓起勇氣問一個已婚婦女這個問題時，病人因為背後可能的意涵而覺得被冒犯。「妳為什麼問這樣的問題？我對女人當然沒興趣。我已婚耶，孩子都兩個啦！」

瑞努也是我們病醫課班上的，長得非常漂亮。她有一頭濃密的棕黑色長髮，黑色的瞳孔幾乎和褐色的虹膜分不出來。她有一身古銅色的肌膚和一對不常笑的薄唇。與病人相處的經驗讓瑞努覺得很矛盾。她對病人的故事多半不感興趣，因而懷疑自己在醫學的領域中到底該找什麼樣的工作。她偶爾也會質疑自己選擇進醫學院到底對不對，而記錄病史的工作更加深了這樣的疑慮。

雖然學習如何和病人談論性慾與性生活有許多困難，但久而久之，我開始覺得這樣的談話像是例行公事，不那麼唐突了。

羅伯特是一個三十歲的男性，因為氣喘惡化而住院。突發症狀大致上已經解決了，隔天早上就可以出院。他的身材高大，除了眼白和牙齒，他的眼珠、頭髮和皮膚一片棕黑色。他穿著醫院發的淡藍色睡褲以及綠色塑膠拖鞋，上身搭了一件海軍藍的連帽無領長袖運動衫。我跟他討論完他的氣喘後，轉移到其他的醫療問題上，才突然想起來忘了問他是如何引發氣喘的。

「喔，是我在吸古柯鹼的時候吧，」羅伯特滿不在乎地回答。我很努力掩飾自己的驚訝。他竟然如此一派輕鬆。

「你還使用其他毒品嗎？」我問他。

「嗯，我每天大概要嗑幾包海洛因。不過也就這樣了，」羅伯特說道。

在對話的過程中，羅伯特告訴我他希望隔天可以去勒戒中心。他的女朋友過去都是由靜脈注射毒品的，但去年已經完全戒除。我們在討論他女朋友的時候，我順勢問他有關安全性行為的問題。「你通常會使用保險套嗎？」

「才不咧，我不喜歡。」

「嗯，你知道嗎，因為你使用靜脈注射毒品，所以你是屬於感染愛滋病與肝炎的高危險群，那是會經由性行為傳染的。保險套可以杜絕傳染。」

「我知道啊，我做過一次愛滋病篩檢。陰性反應。」

「是啦，即使是如此，你和你女朋友還是屬於高危險群。我知道保險套戴起來並不舒服，但就保護你和你的女朋友而言卻是非常重要的。我不能命令你怎麼做，但我希望確定你了解保險套對你的重要性。」

「啊，我知道我應該要戴，可是我認為那種事不會真的發生在我頭上。」

「好啦，只要你了解就好。」

後來那個星期快結束時，我把那次訪談描述給我母親聽。當我已經談到其他的話題時，她還繞著保險套轉。「等等。你告訴誰要戴什麼啊？我恐怕得花上很長的時間才能習慣呢，」她說道。至少在那次與羅伯特的互動中，我已經能夠很自在輕鬆地談性了。

「陰莖」、「勃起」、「陰道」、「性高潮」這些字眼，我還是沒辦法說得很自然。每當我問「你對自己的性功能有沒有什麼問題或疑惑？」時，還是會聽到自己的聲音結結巴巴地在「功能」兩個字上卡住了。但我還是繼續問，希望有一天這樣的對話能夠脫口而出。

第四章 記錄性史

我們凝神細聽著珊蒂訴說她罹病後遭遇的種種困難。她說完後就開放討論，這時安蒂亞的手馬上躍入空中：「妳的性生活怎麼樣？」四周的同學都在位子上不安地挪動身子。

情況很緊張。時逢病醫課（一）規定的期末錄影訪談，過不過就看這一次了。希斯在逼真的小型檢查室裡訪談一個扮演病人的演員，這個房間是專為考試而設立的，位於醫學教學中心的一個角落。他知道指導教授正透過單向鏡觀察並錄下整個對話過程。他也知道在接下來的一個星期，我們會在小組討論課當中播放各自的錄影帶。而他必須在剩下不到五分鐘的時間內取得病人...

【導讀】

序 穿上白袍之後 賴其萬

二○○一年底，好友黃達夫醫師送我一本《White Coat》，我在看完以後，寫了一篇導讀在《當代醫學》的「每月一書」專欄裡介紹了這本好書。之後我陸續接到了幾位不同學校的醫學生寫信告訴我，他們很希望這本書能譯成中文，讓更多台灣的讀者共享。有一位同學甚至告訴我她已開始著手翻譯了，我這才趕快告訴她，如果我們要出中譯本的話，一定得先要有版權才行。而在這同時，黃達夫院長與我也都認為這本書實在值得譯成中文，列入黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出書的第四本好書。於是天下文化就找了專業的朱珊慧女士著手翻譯，而很高興地看到這本書的中譯本終於問世了。

幾個星期前天下文化邀我幫她們審閱譯稿時，我正好要動身去波士頓參訪哈佛醫學院一個星期，於是我就帶著譯稿與原著一起動身。我一邊重讀作者羅絲曼（Ellen Lerner Rothman）醫師在這書裡，娓娓道出她在哈佛大學醫學院從入學到畢業的四年中，對同學、老師、病人、醫護人員以及醫療環境的各種觀察與感觸，一邊又正好在這所醫學院與她們的師生在一起。走在她所描述的建築物裡，與她書中所提到的師長交談，也有機會與她的學弟妹談他們在這裡受教育的感想，使我對這本書更產生一種分外的親切感。

第一天到哈佛與前院長費德曼教授交談時，我與他提及《白袍》這本書，我告訴他我很想知道目前羅絲曼醫師在做什麼工作。想不到他說我問對了人，因為他目前正負責哈佛醫學院校友會的事。於是他立即轉頭在電腦上查了一下，就發現這位醫生現在在亞利桑那州的印地安人保留區服務。這老人家臉色愉悅地告訴我，當他讀《白袍》這本書時，對這學生的印象是「這女孩子很會說話，很會寫文章」，但他沒有把握她真的會當一位有愛心、能奉獻的醫生。今天在獲知她居然真的秉持理想不為利誘，選擇在印地安人保留區服務時，他有說不出的快慰。

他說現在的醫學生在他們的生涯規劃裡，不少人都把「生活方式」（life style）擺在理想之上，而讓他十分感慨。我們交換了許多有關這方面的意見，而我們都同意醫生這職業與其他行業非常不一樣的就是，我們不能單純以金錢物質的酬庸來衡量我們的成就，這身白袍的確具有更深遠的意義。

全書總共分為三大部分，「第一年」包括如何走入學醫之路、經歷解剖學科、急診室、安寧病房臨終照顧，以及醫學生學習如何探詢病人性方面的病史等。「第二年」包括一些臨床診斷的學習、價值觀的改變，參加第一階段醫師資格考試的經驗，以及接觸到一些較不尋常的病人的記趣。最後部分「臨床實習」則包括醫學院第三與第四年的生活，描述到各科實習的心得，以及在實習過程中留下深刻印象的特殊病人。

在照顧癌末的病人時，她領悟出「做為一名醫療照顧者，我的目標是盡量讓他感到舒適，並且幫助他同時能夠掌握醫療方面與精神方面的生活。我並不認為我必須要挽救他的性命或讓他走得漂亮，我只希望幫他走得有尊嚴」。而她很感慨地說出一段醫師的心語：「身為醫療照顧者，實在很難不採用可以救命的技術，而讓病人只接受簡單、非侵襲性的急救方法，然後死亡。不經過一番奮戰就放棄病人，實在不容易做到。死得有尊嚴，在醫院裡並不常見。」她並道出一位同學聽到的病人心聲：「我知道，要醫生親近一個快死的人很不容易。但如果到了什麼話都不對我說的地步，就只有兩種可能：要不是他們以醫生的立場，已經說不出任何鼓勵我的話了，就是他們根本不在乎我。」

作者在書中多處都提到哈佛醫學院特別重視「病醫課」（patient-doctor course）。這課程的名字最突顯的就是把「病人」放在「醫生」之前，顧名思義這堂課的目的就是要加強以病人為中心的醫療理念。從大一開始，這門課就是必修，直到大三。醫學生在不同階段的學習過程中，透過如何去認識病人、如何獲得病史、如何獲得明確的診斷、如何與師生溝通分享臨床的種種心得，而融合醫病關係、醫學倫理與醫學專業的知識。

作者在書中說：「到了二年級更深入醫病關係之後，我發現我與病人之間的關係愈加密切了，而權力落差也更明顯了。我不僅必須討論敏感的問題，還得伸手去觸摸病人。我知道光是說說話並不會傷害到別人的身體，但突然之間，我意識到我這雙探索的手具有做出傷天害理之事的可能性。就在一年級快結束時，我好不容易對訪談有了信心，但學習身體檢查卻又帶來新的、更深的不安全感。雖然上了二年級，每一週都學到更多的臨床技巧，但這種高度的不安全感卻加深了自己不適任的感覺，甚至蓋住了我的成就感。」讀到這裡，的確令人不得不佩服哈佛大學醫學院為了培養出仁心仁術的良醫，用心良苦地設計出如此有心的課程。

書名為《白袍》，作者也多次描述到她穿上這身白袍的心理變化。她發現白袍使她對病人產生一種權威，但也使自己感受到沉重的責任感。在小兒科的實習裡，她因為脫下了白袍而悟出「雖然在歸屬感還不完全的世界裡，我把白袍視為是群體性與合法性的護身符，但我愈來愈不喜歡它加諸在醫病關係上的拘束感。我覺得它讓我比較不人性化，比較定型。一旦我和病人建立起關係，白袍的重要性就退隱到幕後了，不過我還是比較喜歡輕鬆一點的方式。脫下了白袍、看不出長短的差別、也沒有鼓鼓的口袋可供辨別，想要一眼就判定層級的高低，也就變得比較困難了。諷刺的是，卸下了白袍，我反而覺得更能融入整個醫療世界中。」

而最後在書中的結尾，作者很感性地說，「我曾經非常喜歡電視節目『急診室的春天』，但現在我偶爾看到時，卻只會注意到其中不實或有錯的地方。我不禁自問，我自己像不像一個醫師？我不敢肯定。但為了讓自己扮演醫師與醫療照顧者的角色更稱職，我猜想我的成長永遠沒有止息的一天。」

最後我想錄下一段作者對學醫這條路所引起的思索，而這使我更相信，學醫這條路最好還是在大學畢業後才開始，這樣比較能培養出心智成熟的醫生。「醫學院念了一年半的這個關頭，我遇到了個人的價值觀及目標，與病人的信念相衝突的狀況。我想要了解，如何才能維護病人的價值觀並保護他們的自主權。隨著過去十年來，醫療關係愈來愈以病人為導向之後，我們所面臨的挑戰也愈來愈明顯。為了保護病人的價值觀，我願意做出多大程度的妥協？做出妥協對我來說有多困難？大學時代是我的自我探索與個人成長的階段。我知道了自己的界限在哪裡，設定了自我規範，也發展出自己的一套價值觀。進入醫學院後，我那套價值觀不夠用了，我得學會讓自己的價值觀與病人的信念互相吻合，並且讓他們的目標實現，同時又不需要犧牲自己的。念大學時，我很努力想找到自我；現在，我想知道，在別人之所以成為別人的環境裡，我會變成什麼樣。……醫學並未允許我們把病人放在我們的道德標準下檢視。我們必須學會把自己的偏見擱置一旁。」

我深信羅絲曼醫師學醫的心路歷程，可以幫忙醫學生保留他們那份赤子關愛之心，也可以喚醒醫生們自己當年初入醫學殿堂時的那份天真敏感的心，更可以幫忙許多想要學醫，但又不知道這條路是否適合他們的年輕學子。我甚至認為社會大眾也可以藉由這本書了解醫生的養成教育，而更能醫病彼此體恤，共創更好的醫療環境。

【導讀】

序 穿上白袍之後 賴其萬

二○○一年底，好友黃達夫醫師送我一本《White Coat》，我在看完以後，寫了一篇導讀在《當代醫學》的「每月一書」專欄裡介紹了這本好書。之後我陸續接到了幾位不同學校的醫學生寫信告訴我，他們很希望這本書能譯成中文，讓更多台灣的讀者共享。有一位同學甚至告訴我她已開始著手翻譯了，我這才趕快告訴她，如果我們要出中譯本的話，一定得先要有版權才行。而在這同時，黃達夫院長與我也都認為這本書實在值得譯成中文，列入黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出書的第四本好書。於是天下文化就找了...

合作出版總序　樹立典範　黃達夫
序　　　　　　穿上白袍之後　賴其萬
前言　　　　　白袍
第一部 第一年
第一章　到達哈佛
第二章　解剖實驗室
第三章　急診室的春天
第四章　記錄性史
第五章　大期待
第六章　安寧療護
第二部 第二年
第七章　療癒之觸
第八章　第一次檢查
第九章　命名
第十章　價值衝突
第十一章　骨盆腔
第十二章　感情
第十三章　公演
第十四章　國家醫師執照考試
第十五章　恐怖、恐怖
第十六章　創傷
第十七章　喪失語言
第十八章　上路
第三部 臨床實習
第十九章　外科
第二十章　醫療程序
第二十一章　難纏的病患
第二十二章　太多
第二十三章　婦產科
第二十四章　治療性墮胎
第二十五章　淒風苦雨的病房
第二十六章　小兒科
第二十七章　傑米
第二十八章　愛滋病
第二十九章　內科
第三十章　大虎
第三十一章　絕望
第三十二章　終身大事
第三十三章　鳥人
第三十四章　精神科
第三十五章　潔西卡
第三十六章　問問題的力量
第三十七章　哈薩德
第三十八章　急診室再現
第三十九章　畢業
中英文專有名詞對照

合作出版總序　樹立典範　黃達夫
序　　　　　　穿上白袍之後　賴其萬
前言　　　　　白袍
第一部 第一年
第一章　到達哈佛
第二章　解剖實驗室
第三章　急診室的春天
第四章　記錄性史
第五章　大期待
第六章　安寧療護
第二部 第二年
第七章　療癒之觸
第八章　第一次檢查
第九章　命名
第十章　價值衝突
第十一章　骨盆腔
第十二章　感情
第十三章　公演
第十四章　國家醫師執照考試
第十五章　恐怖、恐怖
第十六章　創傷
第十七章　喪失語言
第十八章　上路
第三部 臨床實習
第十九章　外科
第二十章　醫療程...