阿義伯的小旅行

「阿義伯的個案，我們團隊介入前後的改變，讓人印象非常深刻！」堅叔眼神滿是溫馨。

今年八十多歲的阿義伯，和百歲、罹患巴金森氏症的老母親相依為命。原本阿義伯是家貨運公司的資深大卡車司機，十多年前一次在北宜公路的嚴重車禍，身上多處骨折外，聽力受到重創、幾乎完全失聰，在醫院住了快三個月。出院後的阿義伯，因為重聽，手腳有些不像正常人那般俐落，總閃躲著，不肯跟人打交道。

兩年前阿義伯中風了，右側癱瘓無力，只得請外傭幫忙打點母子倆的生活，看病相關開銷越來越大，租屋處也越搬越小，目前三口人擠在老舊社區陋巷裡，分租一樓的一間六坪大房間度日。房間裡一張雙人床歸老母親和外傭歇息，阿義伯的室內活動空間，只有房東擺著的一張三人座舊老沙發。不出門就少花錢，沙發成了阿義伯的生活重心，白天看報、吃飯、看電視，晚上睡覺。

「我重聽、走路不穩又歪一邊，出門幹嘛？給人家看笑話嗎？」阿義伯越來越孤僻，不想打擾別人，也不要被人打擾；中風後的阿義伯，能不出門就不出門了。

當市聯醫團隊走入社區發掘個案時，里長曾聽房東說起過阿義伯的困境，在里長陪同下，團隊第一次見到防衛心很重、即便是筆談，都能感覺到他拒人於千里之外的不友善、不歡迎被人關注。

個管師看到母子倆加起來竟有數十袋藥，其中不乏早已過期的，阿義伯原本也是有在固定看診，有時天氣不好，實在是出趟門太麻煩，好不容易去到醫院看診、見到醫生的時間沒三五分鐘，卻要一直在等等等，乾脆用處方箋到就近藥房拿藥，吃著吃著又覺得沒啥效用，隨手就擱在一旁，等又很不舒服了，再重新去拿一堆藥。老媽媽的藥也是吃得有一搭沒一搭，一次得吃好幾種，可是每批藥總沒能在同一時期內吃完。

用筆懇談下，個管師寫下：讓我們來，用事實證明，對您和媽媽都好。里長和房東在一旁敲邊鼓：「好啦，不管怎麼說，對你、對你媽都好啊，不試試怎麼知道？」

阿義伯看看躺在床的老母親，環視雜物堆疊的室內，鋪了層灰的桌椅櫥櫃，寫下：家很小，別來太多人。

個管師寫：好，先找醫師和藥師來，兩個就好。

阿義伯無奈的點點頭。

中興院區的居家醫療在個管師安排下進來了，光是阿義伯的藥，在醫師檢視下，竟然可以由24種降到9種，醫師的出現，對阿義伯母子的就醫不便幫了極大的忙，同時也協助老媽媽完成在宅的身障鑑定。對於阿義伯一些較特殊的用藥如噴霧劑的正確使用方式，藥師不厭其煩的用手機視頻教導阿義伯，直到確定他知道怎麼使用。

阿義伯牙齒受損嚴重，連倚賴取代咀嚼功能的門牙都岌岌可危，個管師幫他申請身障牙科補助外，來訪視的營養師也發現阿義伯蛋白質攝取量不足，建議他每天喝一盒新鮮屋量的鮮奶補充。

遠嫁澎湖的阿義伯妹妹回娘家，很驚訝個管師透過唇語能和阿義伯溝通，自從居家醫療團隊來了，阿義伯人也開朗多了，之後阿義伯有問題，也會拜託鄰居幫忙找個管師解決。三個月過去，信任，讓阿義伯對病、對人與人之間的相處，變得陽光、願意去接受治療的挑戰！

居家醫療加入了物理治療師，阿義伯努力練習物理治療師教的保持平衡行走，天天在家不放棄的一練再練。這天，有暖暖的冬陽，個管師鼓勵阿義伯：「我們先坐輪椅出去，到公園後，起來走一走好不好？」阿義伯笑得像要出門遠足的小孩，很興奮。

到了樹德公園，安全的步道，讓阿義伯一手扶欄杆一手拄著拐杖，邁開了步子，走了一小段，阿義伯把拐杖交給個管師：「自己走看看。」阿義伯對自己充信心，慢慢走出樹德公園，還拄著拐杖信步到附近的保安宮、孔廟，個管師笑說：「阿義伯的小旅行好玩嗎？」阿義伯開心得直點頭。

那天回家後，阿義伯信心滿滿的告訴個管師：「終有一天，我要親自到社區據點去謝謝你們大家！」幾天後阿義伯真的來了，還帶來了幾串葡萄。

「妳們一定要收下我的心意，要不然我會生氣，妳們對我太幫忙了！」個管師用唇語笑說：「阿義伯，你話說得比葡萄還甜喔！」

據點的桌遊，讓阿義伯覺得新鮮，玩得不亦樂乎，留守同仁親切的招呼，讓阿義伯敞開了懷說：「老爸早逝，我和妹妹靠媽媽白天幫人洗衣服，晚上到夜市攤子幫忙洗碗筷洗盤子，她那雙手......」阿義伯哽咽了：「她這輩子、天天操勞、沒過過一天好日子......我、真的很想報答她......」

大家私下開始集思廣益，看有沒有什麼辦法幫阿義伯一圓心願。

母親節來了，行動力進步很多的阿義伯，決定接受挑戰，在那天親自幫老媽媽洗臉、洗腳。在專程回家的妹妹幫忙下，阿義伯做到了！當他和妹妹大聲的說：「媽媽我們都愛妳，謝謝妳為我們辛苦一輩子。」插著鼻胃管的老媽媽伸手指著阿義伯，阿義伯彎下身摟著母親：「我知道，妳關心我的身體，我會繼續努力好起來，我們一起加油！」

「醫療，不是僅存在於醫院，醫病醫身也要醫心，讓長照走進社區，主動關懷，你我都會老，不是嗎？」堅叔的微笑，意味深長！

阿義伯的小旅行

「阿義伯的個案，我們團隊介入前後的改變，讓人印象非常深刻！」堅叔眼神滿是溫馨。

今年八十多歲的阿義伯，和百歲、罹患巴金森氏症的老母親相依為命。原本阿義伯是家貨運公司的資深大卡車司機，十多年前一次在北宜公路的嚴重車禍，身上多處骨折外，聽力受到重創、幾乎完全失聰，在醫院住了快三個月。出院後的阿義伯，因為重聽，手腳有些不像正常人那般俐落，總閃躲著，不肯跟人打交道。

兩年前阿義伯中風了，右側癱瘓無力，只得請外傭幫忙打點母子倆的生活，看病相關開銷越來越大，租屋處也越搬越小，目前三口人擠在老舊社...

【導讀】認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅

由不得人作主的高齡社會，伴隨年齡增長，人老後的多重慢性病與功能障礙，不僅是家庭成員的責任負擔，也是國家社會的重要民生議題。少子化讓家戶規模與結構改變，使得家庭照顧能力越見薄弱，能夠照顧自家人的人力已大不如前，在家庭照顧功能漸趨式微下，極須國家的支持機制介入。

長照法基本上對民眾的「身份別」是有不同的劃分，列冊的身心障礙者、低收入戶、中低收入戶，會受到社政單位的關注。而不符社政補助條件、卻有照護需求的家庭，極大部分被歸屬在「一般戶」；他們年青力壯時，多半是能自給自足、能有餘裕生活的中產階級，但時至今日，景氣逼人成為「消失的中產階級」一員。在貧富差距日見懸殊的時下，新貧老人身不由己......但他們卻被當政者視若無睹對待！

這群新貧老人，有幫忙的需求、但因身份門檻不上不下、或礙於自尊、或是怕麻煩別人，內化了「不好意思表達」或者根本「不知該如何表達」他們的需求，但這樣並不代表他們真的如政府「想當然爾」的界定，認為是可以自行照顧老來生活、沒多大問題的「一般戶」。

非列冊的獨居長者、或未達中低收標準的老人們，不符合享有政府資源補助的資格，但他們明明就屬於弱勢族群，有需求，卻不知該如何是好？

多數老人的慢性病經常不只一種，使得老人面臨多重慢性病，造成更大的身心負擔；而我們的醫療體系，也未對多重慢性病老人提供有效的醫療整合性照護。

國民健康署2011年「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」顯示：81.8%的老人自述至少罹患一種慢性疾病，65歲以上老年人，平均罹患2.6種慢性病，年齡越高則罹病項目數也越多。

2010年「國民長期照護需要」調查結果，全國平均失能率為2.98%，隨著年齡增加，失能率也不斷增高，其中65-74歲失能率為7.29%，75-84歲為20.44%，85歲以上達48.58%，失能人口將伴隨高齡化社會而急遽增加，衛福部推估臺灣失能人口將於2025年突百萬人。

高齡化、少子化，讓傳統家庭結構受到衝擊，家庭成員數逐年減少，傳統大家庭所能發揮的自助、互助逐漸萎縮，家庭所能提供的照護功能已大不如前，成年人必須面對更大的扶養兒女及高齡長輩的責任與壓力。如果家中出現失能者，照顧責任直接衝擊家庭的經濟與時間支配，為了照顧失能家人，不僅是照顧者的經濟與時間受到影響，臺灣整體的勞動力也將被波及。

長照2.0正式上路後，估計全臺灣需要六萬名以上的照顧服務員，但至今真正投入產業的人力只有一萬多名，更何況還有層層申請流程要走公文。長照申請過程，須經過照顧管理中心的照護管理專員評估，照專一個人約照顧250位個案，等到評估後需再送交給長照A級中心，由個案管理師進行服務內容組合，再經照管中心確認後，才可以進行服務的派案。整個標準流程從評估、審核、到派案，長照專業人員可以到個案家服務的時間，大約是申請後14-20個工作天左右。

失能的個案中若同時有生活與醫療需求，即是「醫養結合」需求者，約佔60%-70%，而現今的健保政策，並未評估長照需求，且在過度分科情況下病人及家屬缺乏社區長照概念的諮詢、對生命識能也不足；萬一個案同時屬失能或經濟弱勢時，長照複雜的程度對他們而言更陌生。

針對被社會遺忘的角落，有許多符合列冊條件但卻未被列冊的社區弱勢者，他們有照護需求，但未被發掘，好不容易可經由長照支援，卻因為申請評估耗時、流程繁鎖、服務對個案而言，資源分散等等因素，造成個案無法獲得即時照顧，杯水車薪無法滿足需求，在在顯示醫療與長照是處於分裂狀態，進而造成照顧品質不如預期。

長照的推行，是為了在高齡社會後，老人家能在他熟悉的地方、社區，安心的老化，從而提供支持家庭、社區、到住宿式照顧機構的多元「連續服務」。但不知是否因宣傳深廣度不足，與民眾對長照的認知落差不小，希望透過這本書，能讓大家對長照多些了解。老來的生活，特別是健康，本錢真的要從年輕就積攢，自己的健康自己要負最大的責任，否則到頭來，不論是醫療團隊、甚至國家政策執行，都對你幫忙有限！在看這本書的同時，也請順便檢視一下自己的個人健康管理吧！

【導讀】認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅

由不得人作主的高齡社會，伴隨年齡增長，人老後的多重慢性病與功能障礙，不僅是家庭成員的責任負擔，也是國家社會的重要民生議題。少子化讓家戶規模與結構改變，使得家庭照顧能力越見薄弱，能夠照顧自家人的人力已大不如前，在家庭照顧功能漸趨式微下，極須國家的支持機制介入。

長照法基本上對民眾的「身份別」是有不同的劃分，列冊的身心障礙者、低收入戶、中低收入戶，會受到社政單位的關注。而不符社政補助條件、卻有照護需求的家庭，極大部分被歸屬在「一般戶」；他們年青力壯時，多半...

【自序】放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅

記得我在台大剛升上主治醫師時，謝博生教授特別叮嚀：「不要教學生太多專業東西，醫學浩瀚無窮盡，五年、十年就一變，但做人道理是不會變的，一定要教會學生懂得設身處地去關心病人和家屬。這套普世價值，才是歷久不衰的！」這些年來，走入社區，對謝教授的特別叮嚀，感受很深。

老化與失能依賴、死亡，是息息相關的，很多人說政府現正推動長期照護，靠著增設養護機構即可照護老人，以臺北市的寸土寸金，加上也沒有這麼多照服員。大數據預測，就算安養機構以最大速度增加，失能者照護的缺口，仍然會越來越大。以安養來講，臺灣目前在機構養老的約占11%，自行聘請外籍看護的約28%，顯見機構並不能解決民間長照的需求，還有有近61%的失能、失智老人，要託付給誰幫忙照顧？

2017年，長照2.0計畫7月上路，服務項目從8項增為17項。民眾看似可獲得更多服務，但有多少人知道該怎麼申請？不只弱勢族群，即便是一般民眾，長照資源就擺在那裡，若沒人指引、說清楚，申請好比九彎十八拐。

大環境的景氣好嗎？全民薪資幾乎處於凍漲，請不起外籍看護、老人送不進安養機構的家庭怎麼辦？住在沒電梯的老舊公寓，即便就在二樓、三樓，每次就醫需靠兒孫揹下揹上，老人家看在眼裡於心何忍，索性就不看病了。替代的是由親人到醫院拿藥，這樣的醫療品質，有可能好嗎？失能失智的老人有生活照顧的需要，同時也有醫療的需求；但長照2.0對他們而言，是「看得到、吃不到」，常規醫療對他們而言反而是負擔，正所謂「醫中無養，養中無醫」。大家都知道「醫養結合」是解決老化社會的良方，問題是大家都不知道如何去執行。

全世界都在談「高價值」服務，面對銀髮海嘯，是危機也是契機；落實長照的醫養結合，經由公家、私人兩相協力，大家共創價值。如何創造高價值服務？其實很簡單，以人為中心，跨專業、跨機構、跨制度整合，由單一窗口負責聯繫，連結社政、民政、衛政等資源，協同合作幫忙病人，而不是讓病人與家屬自行去摸索找資源。

2017年，臺北市聯醫在大同區的斯文、揚雅、蓬萊三個里，試辦社區整合照護模式，由四位個案管理師和鄰里長緊密結合，連結醫療、社政、衛政等14個NGO單位，當弱勢家庭有任何生活需求時，個管師幫忙負責把資源拉進來，一條鞭式的運作，民眾真的很有感。目前更在衛生局與社會局的支持之下，在九個不同的區域複製相同的服務模式，希望能照顧更多弱勢民眾。

照顧弱勢者的前提，必須顧慮到個案的自主意願、喜好及需求，讓他們感受到有尊嚴的關懷，而不是以高高在上之姿，使他們覺得自己被施捨、同情。我常跟同仁講：「要把資源送到失能者或弱勢者手上，特別是身在第一線的個案管理師，必須放下身段、忍受挫折，因為經常得吃閉門羹、被拒絕，一再反覆的拜訪，十足誠意的展現，才有機會打開他們的脆弱封閉的心。」

臺北市聯醫在社區整合照護模式，秘訣無他，就是創造「放下身段，以人為中心」的高價值服務。承諾「從生到死」的關懷，走進社區、踏入民眾家，不只有看病和提供服務，而是介入生活，守護生命，圓滿「醫養結合、無縫銜接」的全人照護理念。

【自序】長路相伴翁瑞萱

如果你是一位獨居老人，住在老舊的公寓三樓，因為行動不便，無法下樓，不論是外出購物、用餐、活動，甚至就醫，往後的日子該怎麼辦呢？

這不是假設，而很有可能是幾年後，你我身邊長者們的生活情景。我常在想，隨著進入高齡社會，失能人口也隨之增加，如何貼近需求，讓老人生活過得有尊嚴有品質，讓「在宅老化」不是夢想，而是能做得到的事實。

投入安寧照顧15年來，每當末期病人和家屬用茫然無助的眼神看著我，揪心之外，一再問自己：「是不是能夠再多幫忙些什麼？」為了找到答案，我申請轉調到安寧居家照顧部門。

走進社區參與居家照顧後，看到許多在醫院時想都沒想到的現況，我懂了為什麼家屬才接病人出院沒幾天，又倉促的折返急診；然後一聽到「可以出院嘍！」有如驚弓之鳥，原來家屬害怕回家後，病人發生狀況時求助無門，家屬害怕要承擔他們所陌生的一切醫療專業照顧，所以成了老人家屬常和團隊拉扯的商量：「要不要再多觀察幾天？可不可以不要那麼快出院？」

了解家屬對於病人回家後照護的擔憂害怕，發現如果先為他們設想好出院後的長照銜接，讓病人和家屬一起參與團隊共擬的照顧決策，其實對病人回家這件事，不會太難，因為家屬知道，碰上問題有人可以立刻諮商、相幫，會放心多多了。

2011年，與堅叔一起前進金山社區後，我深深體會優質的照顧團隊，是影響病人能否在宅善終的關鍵，即使病人有強烈的意願要在家往生，但家屬會憂慮：

「阮兜啊無人死在厝裡過，誰會顧？」

「每天攏愛剉勒等，日子真恐怖咧！」

因此照顧團隊是否能讓病人家屬有信賴感、有信心，知道事到臨頭有團隊的陪伴，不會被棄之不顧，是考慮是否讓生命末期病人在家往生很重要的因素。

這幾年跟著堅叔深入長照制度、深耕社區後，讓我看到長照的照管專員人力的不足，在有限人力下，光面對需要評估的案件，便足以疲於奔命，以至於在長照服務的接力賽中，大家都很被「一人當多人用」。

2016年9月，社會局提出了「社區整合照顧服務計畫」，並透過台北市立聯合醫院、社區醫療的能量，從社區端出發，主動發掘需要的病人，個管師扮演整合社政與衛政的重要角色，透過有效的溝通，跨專業、跨部門整合資源，持續性提供個別化的照顧服務，讓長照能更完善的貼近民眾的需求。

從走入社區的服務中，讓我領悟到透過社區合作的力量，從里長的熱心、帶動志工、左鄰右舍，大家一起來關心社區中的弱勢長者，這樣的溫馨陪伴，是會傳染的，深信當我們自己也垂垂老矣時，也會渴望有人這樣的扶持。

【自序】放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅

記得我在台大剛升上主治醫師時，謝博生教授特別叮嚀：「不要教學生太多專業東西，醫學浩瀚無窮盡，五年、十年就一變，但做人道理是不會變的，一定要教會學生懂得設身處地去關心病人和家屬。這套普世價值，才是歷久不衰的！」這些年來，走入社區，對謝教授的特別叮嚀，感受很深。

老化與失能依賴、死亡，是息息相關的，很多人說政府現正推動長期照護，靠著增設養護機構即可照護老人，以臺北市的寸土寸金，加上也沒有這麼多照服員。大數據預測，就算安養機構以最大速度增加，失能者...

序
放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅
讓民眾有感的長照，在地化經營 / 璩大成
長路相伴 / 翁瑞萱
導讀
認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅
第一章 關於「長照」一定要懂的事
長照病人背後的「團隊」
長照的銜接，從失能病人出院開始
長照的整合照顧計畫
從蘭州國宅出發
被定義認可的「獨居老人」
第二章 走出白色巨塔的醫療團隊
是人與人之間的情誼溫暖了使命感
那條如影隨形的氧氣管
15年，沒出過家門
兩嘉伯的小旅行
第三章 高CP值照護模式：醫、養，攜手「扶老」
「延緩失能」前的「健康促進」
老人不會在家乖乖做運動
介入生活、守護生命的居家醫療
第四章 完整長照的階段性任務
長期「照護」或長期「照顧」
將醫療能量下放到社區，病人才會擁有更人性化的照顧
安寧，民眾不是不知道，而是不敢談，不知該怎麼談
後 記
談笑用兵話生死 / 二泉印月

序
放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅
讓民眾有感的長照，在地化經營 / 璩大成
長路相伴 / 翁瑞萱
導讀
認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅
第一章 關於「長照」一定要懂的事
長照病人背後的「團隊」
長照的銜接，從失能病人出院開始
長照的整合照顧計畫
從蘭州國宅出發
被定義認可的「獨居老人」
第二章 走出白色巨塔的醫療團隊
是人與人之間的情誼溫暖了使命感
那條如影隨形的氧氣管
15年，沒出過家門
兩嘉伯的小旅行
第三章 高CP值照護模式：醫、養，攜手「扶老」
「延緩失能」前的「健康促進」
老人不...