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「本書從一個較少被留意到的角度去理解憂鬱症，不輕忽地歸因憂鬱症『只是想太多』，也不將憂鬱症二分地切割為該被處死的『異常』或『疾病』。而是有所依據地說明憂鬱症比較像是演化過程中保留下的重要保護機制，只是不適用於當代或當下的一些處境，它本身並沒有對和錯。」心禾診所，陳致豪臨床心理師

「在精神科的專業學習中，我們常要思索症狀的意義，症狀表面上看來是困擾，但同時也是一種對個案的保護，就讓這本書帶著我們思索憂鬱症狀背後的意義。」殷建智精神科診所，崔秀倩醫師

「羅騰伯格結合了堅實的研究成...

第六章 陷落

到目前為止，我的討論都聚焦於環境中通往心情低落的途徑，而我這麼做是有理由的：來自環境的打擊――如果威脅到適應目標的話――是哺乳動物罹患憂鬱症的一個核心原因。這些打擊可以很嚴重，例如摯愛的人去世，也可以長期累積，像是無法滿足基本需求又令人感到灰心的每日例行工作。從阿布格萊布（Abu Ghraib）監獄的虐囚案到哈洛（Harry Harlow）的恆河猴實驗都可看出，環境只要夠惡劣，終究會激起憂鬱症的前兆。

不過令人困惑的現實情況是，人類罹患憂鬱症的情形逐漸增加，是在一個環境條件相對良好的時期。比起十六世紀的普通百姓，現在西方社會的人民壽命較長、餓死的可能性較小，而且享受的資源更是多了非常多。如此推測下來，這些生存繁衍的客觀條件應該會讓罹患憂鬱症的比例下降，而不是上升成將近五分之一。如果我們意識到，還有其他人類特有的道路會通往憂鬱症，這種環境與憂鬱症無關的現象就不會顯得那麼奇怪了。智人有一個不怎麼光彩的特點，這個物種可以在沒有重大環境衝擊的情況下變得憂鬱。

在工業化世界中，人類罹患憂鬱症的比例為何會升高，科學界並沒有一致的共識，倒是有幾個令人信服的可能答案。這些答案都有一個主軸，人類與情感有特殊關係，也包括情感所敞開的大門；在這些門的後面，都是一條進入憂鬱症的獨特路線。黑猩猩也會有壞心情，但只有人類才會為了自己有壞心情而更加難過。前網球天王克利夫・李奇（Cliff Richey）在他的回憶錄 《戰勝憂鬱症》中描述了他被低落心情吞噬的過程：「憂鬱症其中一個可怕的地方——除了你所處的那惡劣、令人反感、討人厭、要人命的心情之外——就是你會花費大量、幾乎是所有的時間來嘗試調整自己。你滿腦子只想著：『我要怎麼修正這種討厭的感覺？』」

人類對低落心情有許多獨特的想法和反應，其中不少牽涉到高度的認知能力。只有人類才寫得出心情日記，或撰寫探討憂鬱症的書。

我們經常把人類獨有的特徵想得特別好。對唯一會使用火、並且把人送上月球的物種來說，自豪必定是一種很合理的情感。我們很容易認為，會使用高等語言、有自覺力、身為豐富文化的一員，這些都是毫無缺點的美德。但是一談到「修正」情感，這些人類獨有的長處卻可能變成義務，意外導致憂鬱症惡化。

在思考中沉沒

人對低落心情的標準反應是嘗試去解釋它――對其他心情也都是如此反應。我們會用語言建構出理論，解釋痛苦的感覺出自哪裡。我們的預設想法是：「如果能清楚自己為何感到難過，就知道要如何調整。」這種想法有其道理，也符合低落心情的一個主要功能，也就是幫助我們將注意力轉移到不利環境中的威脅與障礙上。在心情低落時，人會中斷行為，更謹慎分析周遭環境。

然而，「更謹慎的分析」到底是什麼意思，則要視進行分析的物種而定。那隻剛剛和姊妹分開的雪納瑞犬歐利，可能會在窗前好幾個小時，尋找姊妹回來的徵兆。牠視覺所能搜尋的一切就是分析環境的總成果。一個人思念自己所愛之人的時候，比方說母親想念出門參加夏令營的兒子時，分析的範圍會比狗還要廣大很多。我們強大的語言能力能引出思念對方時一切有關的想法：「那個輔導主任看起來實在很年輕。」；「我有沒有記得打包防曬乳液？」；「不知道為什麼還沒收到明信片？」這些想法或許會觸發更深一層的想像――湯米淹死、葬禮的畫面一閃而過，還會勾起其他情感，比如罪惡感突然湧上，懷疑自己當初為何答應讓兒子去梅朵拉克營地。

這種面對情感的反應除了自我鞭笞之外，還有一個目的。情感系統講求實際，它最關注的是下一步要做什麼，以及找出可以提高適應力的行動。人擔憂的事情並不是隨機的，而是圍繞著演化的關鍵領域，包括尋找伴侶、活命、贏得地位、保護親友等。母親和父親會擔憂他們在夏令營的小孩，因為養育小孩期間犯下的錯，在演化上的代價非常大。媽媽若是發現，自己念茲在茲的原來是忘記打包防曬乳液，可以補寄一套防曬保護組合過去，而且下次湯米出遠門時，也比較可能會做好完整準備。就算是最回顧式的思考（原本可以、原本應該、原本會），都有其前瞻式的原理：了解壞事為何會發生，能幫助我們防止它們再度出現。

以思考來對低落心情做出反應，是有演化邏輯的，能加強生存繁衍（適應性）。可惜的是，加強適應性並不一定等於增加幸福感。剖析自己的心情「偶爾」可以加強快樂的感覺。我們確實能在特定的心理治療類型中看到這種活動：在專家特別安排及引導下，按照步驟分析情感和找到其意義。讓剛開始面對低落心情的人自己透過思考來走出這個情境――那比心情低落還要危險。

人類嘗試透過思考擺脫低落心情時都很有自信，這點可以理解。我們透過思考解決了其他眾多問題，例如怎麼讓拋錨的汽車重新發動，或者用冰箱裡的食材從零開始製作健康的一餐。住在馬里蘭州的大學教授貝琪組了一個團隊來分析某家釀酒廠的舊生產資料，以找出優質威士忌的決定因素，並且利用這項資訊來查明，為何這家釀酒廠從釀酒到裝瓶，過程中產品損耗率幾乎是業界標準的兩倍。現在貝琪憂鬱症發作了。每天早上她醒來時都會問自己：「我今天能做什麼來解決這個問題？」但就算她擁有博士學位、卓越的見識，書櫃上也滿是自助書籍，她的憂鬱症十三個月來都未見好轉。若你有機會貝琪談話，也會立刻看出她很聰明，即使她正受憂鬱症所苦。理論上來說，她沒有理由不相信自己能擺脫憂鬱症。

然而包括貝琪在內的大多數人，一點都不像他們自己想的那麼厲害。在思考起不了作用時，我們對自己思考能力的自信，只會讓自己更難認清問題。自我分析所隱藏的陷阱被低估了。事實上，「靠著思考走出憂鬱」搞不好會帶我們繞另一條路「走入憂鬱」，讓低落心情深化成重度憂鬱症。

我們擁有高等語言能力，還能將想法儲存在腦中（稱為「工作記憶」），這兩種能力結合在一起，創造出一個極度驚人的機制來製造意義。但是這個機制產量過剩，可能會為我們帶來麻煩。即使一個困境結束很久，這個機制還是能輕而易舉地對其產生新的詮釋。一個工人到了週五，可能還在思考週一被主管惡意批評的事並想著：「也許是我三週前寄的那封電子郵件惹到他了。」那個製造意義的機制一旦開始過度運作，心情就會變壞，並且為事件想出各種多到數不清的隱含意義。「我為什麼如此鬱悶？」我們可以用環境因素創造十幾個合理的答案來解答這個困擾（工作很無趣、需要減肥、無法阻止地球暖化）。就算你現在只覺得有一點點難過，也花個六十秒想想看吧。我不相信你會想不出任何可能的理由。你會想到一些線索，但是這些線索中有許多都是虛假的，意思是它們和當下心情真正的來源並沒有關聯。低落心情真正的來源如果是甲狀腺低能或輕度感染，分析外在環境就沒有實際意義。更糟的是，由於我們會去注意那些假線索（所有讓我討厭這個工作的原因），所以也可能會找到新的理由讓心情低落。假線索的產生也許對適應性有益（這是徹底思索的重要之處），卻並非總是能讓人感到快樂。

由於我們對自己的思維極度信賴，所以反覆思考低落心情的成因與後果，這種驅力可能會逐漸強化成一種習慣。研究人員把這種思考習慣稱為「反芻思考」。有些人即便只是遇到小煩惱，甚或是在所處環境很友善的時候，也會進入反芻狀態。已故心理學家蘇珊・諾蘭・霍克西瑪（Susan Nolen-Hoeksema）與其他學者收集的大量資料一致證實，這是一種危險的習慣。在某份簡短問卷上回答自己反芻思考傾向比較嚴重的人，在日常生活中憂鬱心情維持得比較久，對未來比較悲觀，也比較難從天災或近期喪親等壓力源的影響中恢復。

人類製造意義的機制很強大，可以為單一事件創造出無止盡的詮釋。持續不斷的思考卡住時，我們就無法為問題歸結出一個可靠的說法，既不會解決問題，自己也無法接受現況。當事者不僅不會積極設法解決問題，還會繼續在細節上糾結，一糾結就是好幾個月。

遇到這種狀況，製造意義的機制就會改變分析對象，焦點從外在環境因素轉移到內在自身的問題。針對多種思維所做的分析發現，一再把焦點擺在自身缺失上的人，就是和憂鬱症關聯最接近的那類人。堅持解決問題，這件事本身不見得有害處。事實上，有些治療方法就是強調主動解決問題（例如系統性地將問題拆解成小單位），這對憂鬱症患者就很有幫助。真正麻煩的是自我解構。

身為現代智人，我們有認知能力，也認知到自己有這種能力，所以另一個讓我們引以為傲的特點，就是具有細膩的概念自我（conceptual self），但那也會成為弱點。我們全心認同自己的自傳自我（autobiographical self）與人生故事，腦中播放與自己生活相關的電影，主角當然就是自己。然而憂鬱的人卻會重新分配他們電影中的角色，讓自己扮演反派，而且永無止盡地不斷演下去。一隻憂鬱的黑猩猩沒有深層的自傳自我，所以不會在腦中播映電影，也就永遠不會有機會在夜裡清醒地躺在床上想著「我這個媽媽當得真糟糕」。我們不斷思考自身弱點的能力，讓我們比其他哺乳動物更容易罹患憂鬱症。

由於人類具有強大的自我監控能力，所以還有一種很特別的弱點：我們無法改變心情。這一點在貝琪身上看得出來，她說道：「身為目標導向的人，我一直尋找（並且嘗試）可以快速擺脫憂鬱的方法，包括接受治療、打坐、服用安眠藥、試著做一些『會帶給我歡樂的事』，結果只有幫倒忙，因為我在做這些事的時候其實感到很絕望」。隨著憂鬱症一天天持續，無法改變心情一事逐漸變成惱人的想法：「為什麼就是好不起來？」、「為什麼如此軟弱？」這些自我監控的說法會成為反芻的飼料，而反芻又令憂鬱症更加惡化。這些事實再一次提醒我們，高等的語言能力確實是一種矛盾的天賦。

如你所見，我們對悲傷心情的詮釋是由一個製造意義的機制所驅動，而且它的速度很難放慢。據此，我們才了解，對陷在深度憂鬱中的人而言，最沒有用處的建議是「振作起來」或者「不要再去想它了」。這種建議幾乎不可能實現，沒用的程度大概和叫一個燒燙傷病患不要再覺得痛了差不多。

鑒於與心情有關的想法難以壓制，不同的治療派別找出了巧妙的手法來微調意義製造機制的控制面板。其中一個很好的例子，如表6.1所示，是一份習題稱為「以正念觀察念頭」。這類型的習題可以在一種較為複雜的療法中見到，叫作「正念認知療法」，科學家已經證實它對預防憂鬱心情持續惡化有一些效果。

這份習題的目的是幫助人察覺並承認自己的想法，但是不被這些想法擾亂。習題第三部分要做的是把心智想像成天空，各種想法在天空中像雲一樣地飄過。別懷疑，這絕對需要練習！如果你可以成功做完這份習題，恭喜你！你學到了一些技巧，有助於你從超然角度觀察自己的心智。一旦精通這些技巧，最令人不愉快的認知就會變得和世界上的其他物體一樣――都是浮雲――而且再也不是現實唯一的基礎。

這些療法能延緩低落心情發展成憂鬱症，而且都有一個共同特徵，就是會把內在說話者的音量調低，抑制我們分析意義。接納療法、正念療法或者認知行為療法——這些療法全都涉及建構包容力，允許自己有負面想法，透過這個方法來打破以想法為基礎的反芻循環，封鎖這條人類獨有的憂鬱症之路。

堅持所帶來的危險

如果你曾為憂鬱症所苦，或者認識有這種經驗的人，一定知道人在嚴重憂鬱的時候，會有一股留在床上的強烈欲望。咪咪・羅培茲每次出現這種情況，都會持續二到五小時，她是這麼說的：「在床上的時候我會放空，有時腦袋一片空白、什麼想法都沒有，不然就是只有一句話反覆出現，那句話就是：『我現在要做什麼？』對於這個問題，我從來沒有想出答案或解決方法。」

憂鬱症患者為何會躺在床上？並不是因為窩在被窩裡很舒服，而是因為這些人就是下不了床。其他的活動或工作幾乎全都成了折磨人的苦差事，就連淋浴穿衣這種簡單的活動也一樣。這看起來很奇怪。一個好手好腳的人竟然無法讓自己下床。怎麼會發生這種事？

一般人最直覺的答案就是，這種情況反映出當事人缺乏動機。憂鬱症患者沒有方向，不追求任何目標，無法驅策自己執行下一個行為，就會長期停滯在當下的行為。行為停頓最自然的位置就是床，因為它是家裡最常被人跟不活動聯想在一起的地方。

這個最直覺的答案能回答一部分的問題，但也僅止於一小部分，並引起我們進一步的疑惑：人當初怎麼一開始就會失去追求目標的欲望？

另一個答案牽涉到一個驚人的理論，而這個理論和另一條人類才有的通往憂鬱症之路有關。前面提過，低落心情會在我們完成目標的進度不佳時警告我們。低落的心情通常會在我們遇到障礙時出現。我們慣有的第一反應是加倍努力以達成目標。如果目標還是無法達成，低落的心情就會繼續惡化。然而到了某個時候，一定有一方得退讓。一般來說，隨著低落心情持續惡化，當事人會放棄目標，或者縮小目標的規模，然後轉而進行其他獎賞較好的活動。

艾瑞克・克林格（Eric Klinger）與蘭多夫・尼斯（Randolph Nesse）主張，低落心情能有效幫助動物停止徒勞的付出。在這個時間、資源與付出都很珍貴的世界裡，生物演化出一種機制來促使自己脫離失敗目標，對生存很重要。前面提過，在河彎覓食的那頭熊如果一直待在沒有魚的位置，就會餓死。

人類和心情的關係無疑比其他動物更複雜。我們可以選擇按照心情行動，或者不理會它。人可以嘗試不顧心情而繼續追求一個達不到的目標，宛如無視燃燒的煤炭而繼續穩步前行的踏火者。

這麼一來，勢在必行的堅持意志和歷史久遠的情感系統就會僵持不下。要解決這個僵持局面，情感系統必須採取激烈手段。它會降低追求目標的欲望，不僅是當下達不到的那個目標，而是全部的目標。情感系統最終贏了之後，就會造成嚴重的憂鬱症狀，讓人只想躺在床上，疲累、麻木又沒有動機――統統都來。這就憂鬱症的典型現象：躺在床上，而且一躺就是大半天，即使還有其他的行動選項，當事人一概無視，或者判定它們較難達成而否決。

這個另類理論完全顛覆了標準解釋。憂鬱症患者會躺在床上，不是因為不追求目標。他們會躺在床上，是因為太執著於追求無法達成的目標。憂鬱症源起無法放棄追求達不到的目標，這是相當新近的觀念。但，這真的是人走向憂鬱症的可能成因嗎？

第六章 陷落

到目前為止，我的討論都聚焦於環境中通往心情低落的途徑，而我這麼做是有理由的：來自環境的打擊――如果威脅到適應目標的話――是哺乳動物罹患憂鬱症的一個核心原因。這些打擊可以很嚴重，例如摯愛的人去世，也可以長期累積，像是無法滿足基本需求又令人感到灰心的每日例行工作。從阿布格萊布（Abu Ghraib）監獄的虐囚案到哈洛（Harry Harlow）的恆河猴實驗都可看出，環境只要夠惡劣，終究會激起憂鬱症的前兆。

不過令人困惑的現實情況是，人類罹患憂鬱症的情形逐漸增加，是在一個環境條件相對良好的時期。比起十六世紀的普...

推薦序 思索症狀的意義 崔秀倩精神科醫師
導讀 憂鬱症不只是想太多 陳致豪臨床心理師
作者序
第一章 為何需要用新方法對抗憂鬱症
第二章 深淵的起點
第三章 其他物種對我們透露的憂鬱症資訊
第四章 喪鐘響起：探討死亡這個普遍的觸發因素
第五章 低落心情的溫床
第六章 陷落
第七章 黑洞：深度憂鬱的心理學
第八章 起起伏伏：憂鬱症的改善
第九章 在地獄的邊緣
第十章 痊癒的喜悅
謝誌
注釋
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