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知名財經部落客　李柏鋒

「台大PTT保險版」及「為保戶主持正義的保險武士粉絲團」版主Wangseja

統一保經總經理　徐采蘩

倍安保經總經理 劉秀娟

做對8件事，順利獲得各項醫療給付

為了免保戶購買健康險後，發生各種不理賠的情形。做對這重要的8件事，將是保戶在「下手」前能夠「自保」，並且順利獲得理賠金的重要關鍵。

由於健康（醫療）險的理賠基礎，是建立在某些疾病或醫療行為的發生上，所以常常成為保戶與保險公司糾紛的起源。為了讓保戶事前安心投保，事後獲得應有的給付，本文從過去常發生爭議的部份，整理出以下幾項原則，值得保戶在投保前與投保後注意！

一、小心因「既往症」與「告知不實」而遭到解約。

許多的糾紛，常常是在要保階段就發生了，其中最多的狀況是：保戶未詳細閱讀要保書，或在要保書的健康告知欄中詳實填寫。

儘管保險法第64條規定有兩年的「除斥時間」，即契約經生效後兩年，縱使有解約原因，保險公司也不得片面解約。因此讓許多人誤認為：投保健康險只要順利躲過兩年就可以不被解約。

但是，有關既往症的部份，非投保後所發生的疾病、保險前的事故，或疾病的延續治療，就不受這兩年除斥期間的限制。也就是說：如果保戶在投保時隱匿既往症，即便投保時間超過兩年，保險公司還是可以拒絕理賠。

根據過去保發中心保險申訴調處委員會的統計指出，由於「既往症」定義的中間灰色地帶頗多，最常出現糾紛的部份在於：先天性異常是否就屬於「先天性疾病」與「慢性病症復發時的爭議」上。

一般有經驗的保險業務員都會這麼告訴保戶：在告知事項部份，只要在5年內發生的須告知疾病，就一定要勾選，但是未列入的疾病可以不勾選。有些業務員會讓保戶提供病歷的方式投保。但是，由於病歷是不會附在要保書或保單中的，所以消費者要保障自己，最好請公司出「批註（或批註條款）」，以免日後保險公司不認帳。

舉例來說，如果投保婦女第一次生產是採取剖腹的方式，則在投保時就應該告知及進行批註，這樣在第二次投保時，保險公司才會針對剖腹產這個項目進行理賠。

二、注意投保險種有沒有包括相關的給付項目？

許多民眾都以為，只要投保的健康險，不管它是屬於哪一種健康險，或是它所包含的給付項目有多少？只要發生任何醫療行為，向保險公司申請就會獲得理賠。

但是，健康險分成很多種，有的是保障被保險人住院醫療上的風險，有的只保障重大疾病或癌症的發生，甚至還有只限於因意外所導致的醫療行為等，所以保戶在申請理賠前，應該先仔細了解，或向自己的保險業務員詢問本次求診項目，是否符合申請條件？

三、弄清楚契約條款的解釋。

其實，除了以上違反據實告知義務（保險法第64條）等糾紛外，對於條款的爭議部份，有關除外疾病不賠的部份，也是消費者最常遇到的問題。

其中，最常見的是「除外責任範圍之認定」。因此，像是目前國人越來遇普遍的精神方面的疾病或憂鬱症等，或是像是整型美容等非自願性手術，都是許多消費者不知道，卻不列入未來給付範圍的項目。

每家保險公司契約條款的除外責任項目都不同，有些保險公司的除外責任項目，可能剛好是另一家保險公司保單的「承保項目」，但這些資料不會在保單建議書中出現，只有在投保後的契約條款中出現，所以建議想要投保卻不想日後發生糾紛的消費者，一定要向保險業務員要求先看契約條款，或是利用法定的10天契約撤銷期自保。

其次是屬直接治療的必要醫療行為。這通常會發生在癌症險與住院醫療險上面。有些癌症險保單的契約條款，限制治療項目必須限於「直接治療癌症的必要醫療行為」，所以經常在認定直接、間接治療，治療癌症本身或併發症間發生爭議。

此外以保單條款中的「住院」為例，是指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；且「除外責任」中也將「健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者」的住院「排除在外」。

例如某人壽保險公司就曾有一個案例是某一保戶在2013年1~5月間，因腦中風合併左側肢體偏癱，陸續在醫院裡「住院」治療，總計住院天數超過80天。這位保戶在出院後，向保險公司提出住院醫療保險金的理賠申請。

但該公司詳細查證過這件理賠案，以及指調查人員訪查保戶狀況之後發現，保戶雖然有「住院」的事實，但根據保戶歷次住院病歷顯示，病患在2012年時中風已超過一年多，且已恢復到「藉由拐杖可自行行走」的地步，在行動上沒有特殊需要他人輔助的情況。

此外，這位保戶日常生活只需要輕微輔助，就可以完成進食、穿衣及相關衛生工作。也就是說，自2013年1月到5月間，這位保戶的住院只是「單純進行復健治療」。

由於中風一年後，已經超過一般臨床醫學對於中風後復健的黃金期間，且復健治療只需要透過門診即可，並沒有住院的必要、無法給付住院保險金，保戶也就領不到理賠金。

還有，像是一般人常會發生的骨折，如果保戶只是到一般沒有醫療院所執照的接骨所去治療，依法是不能申請理賠金的。又或是有些保戶會把一年一度的健康檢查費用，申報保險公司給付。但事實上，健康檢查不同於一般檢查，是不能申請保險給付的。至於輕微病症住院並簽署自費住院同意書，住院期間也未進行積極性治療及檢查者，就常被保險公司認定不屬於「必要性」住院，在申請理賠時，就會遭到酌減理賠金或拒賠的情形。

這是因為保險公司不會照醫生病歷表上的情況來賠，而是由保險公司專屬的理賠醫生來認定手術是否具有「必要性」，或癌症的判定上，這是值得保戶特別注意的地方。

由於保單的設計與涵蓋範圍也會隨著科技的進步而更新，因此，「新型態手術項目未包含於舊險種之手術表中」也是常發生糾紛的主因。目前醫療險中有關手術或是門診的手術治療項目，通常都是舊的項目，不包括最新的治療技術。

就以癌症治療為例指出，穿刺取樣檢查常成為理賠上的爭議點，至於冰醋酸注射術與光化療，也常成為保險公司不理賠的項目。另外，像是腎結石常見的治療方式──體外震波碎石等，通常也不能依手術來賠。

而有關定義的部份還常有一種爭議，那就是「實際定義與保戶認知不同」，像「手術」與「處置」是有差異的，不是所有會讓醫師動到手術刀的行為，都能叫做「手術」。像是一般通稱的「縫合術」並不完全等於「手術」。

假如是臉部的縫合術，因為該處皮膚較為細緻，所以處理上必須特別小心，所以臉部縫合術可以稱為「手術」（surgery）；但如果是手部的縫合術，則因為不需要太多的技巧，因此只能稱為「處置」（treatment）。目前，除了單獨銷售的「手術險」等少數保單之外，其餘舊保單中幾乎都將各種「縫合手術或處置」，列為除外不理賠的項目。

四、在診所住院可能得不到住院醫療保險金。

依照醫療法規的規定，診所只能有「觀察病房」，所以如果要保人到這些定義為「診所」的地方「住院治療」，按照道理是不能獲得保險公司的「住院理賠金」（例如「住院醫療日額保險金」或是「每日病房費用」等），頂多只能獲得契約條款中的「門診理賠金」。

當然有許多偏遠地區，為了服務眾多病患，地區性的「診所」還是會列入保險公司的理賠給付範圍內，但建議保戶在投保或住院前，可以向保險業務員詢問清楚。

五、注意「用收據副本申請理賠」問題。

特別是以「實支實付」型定期住院醫療險為例，過去保險公司為了避免少數保戶的不當得利，都會在條款中都規定：理賠時要求一定要收據正本。如果保戶以影本或副本申請，將遭到保險公司的拒賠。

但到了2007年時，金管會開始三令五申要求各保險公司，確實執行「允許實支實付型醫療險可以用收據複本理賠」的規定後，雖然購買實支實付型住院醫療險的保戶，可持「收據副本」向保險公司請領保險金，但其中限制仍多，也將影響日後是否能夠拿到保險理賠金。

通常，不同保險公司對於保戶購買的住院醫療險每日金額上限，多半是6000元左右。而且一般來說，不管保戶跟幾家保險公司購買、購買的是「日額給付」或「實支實付」型保單，總金額上限也差不多是這個數字。

但是，如果保戶買的是「實支實付」型定期住院醫療險，可能就會面臨「保險公司收不收副本」的相關問題。而由於保險公司通常的做法，會有以下的順序不同。

根據《人身保險商品審查應注意事項》第57條：實支實付型醫療保險商品其保險金之申領，如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者，應依下列方式辦理：

一、被保險人於投保時，已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者，其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分，仍應負給付責任。（保戶事前有通報，且保險公司承保時，保險公司不得拒絕以「副本」的方式理賠）

二、被保險人於投保時，已投保其他商業實支實付型醫療保險，而未通知保險公司，則對同一保險事故中，已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分，不負給付的責任。但保險公司應以「日額」方式給付，前述日額之計算標準，保險公司於設計保險商品時應明定之。（保戶未事先通報，保險公司應該以「日額」方式給付）

三、同一家保險公司承保同一被保險人，二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。（保戶向同一家保險公司，購買兩張以上「須正本理賠」的保單，保險公司至少要給付其中一張，不能全不給付）

前項處理方式，應於要保書中揭露，並由要保人簽署同意。

只不過，這些順序只會在個別公司的核保規則中出現，一般保戶最好在申請購買保險時，向保險業務員詢問清楚購買順序，並且一定要告知保險公司。否則，未來就很有可能不會理賠。

六、注意給付比例或次數的限制。

以手術倍數表為例，有些儘管屬於手術的理賠項目，卻不是全額給付。以按比率給付來說，在保單契約條款中，會有「手術名稱及費用表」，上面清楚地載明保險給付的手術名稱與給付比率。由最低的個位數比率，到最高100%或200%以上都有。至於按倍數給付的標準，則由保險公司訂定不同的「手術等級」，例如最高為十級，給付倍數從最低的1.25倍，到最高的80倍都有。

值得注意的是，如果是同一次手術，但分開時間處理，或是一次住院開兩個部位的刀，同時符合兩項手術項目，保險公司依規定只能給付一次的手術保險金，好處是可以按比例級數最高的金額給付。

另外，住院醫療險在每日病房費用部份，都有最高住院日數不得超過365天的規定，因此，如果保戶同一病症住院期間超過最高給付日數，超過部份就不得向保險公司申請理賠了。一般來說，出院14天再住院（少數保單可放寬標準到「同一醫院」）視為「同一病症住院」。

有些切除手術有切除比例或次數的限制，像是癌症險中常見的「乳房重建保險金」就有「一側最多申請一次」的限制。至於甲狀腺的切除手術，通常要全部切除才會獲得理賠，如果只切除一半，也是無法申請理賠的。

七、了解其他重要規定。

部份健康險，特別是重大疾病或癌症險，為了避免保戶帶病投保，因此都會有大約30~90天左右的等待期。另外，由於健康險在費率計算的時候加入「脫退率」（因為保戶死亡或解約的比率），因此保戶未來解約時，不會與壽險一樣有解約金可拿，這也常是保戶與公司發生爭議的地方。

八、投保之後進行「補告知」動作！

至於那些已經買了健康險，卻可能有前述的未注意部份，保險專家仍建議保戶還是可以採取一些補強的措施。舉例來說，針對「應告知而未告知」的部份，可以寄「通知書」給保險公司，進行補行告知的動作，以避免日後實際申請理賠時，產生不必要的糾紛。



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3張最該為小孩買的保單

如果從「用最少的錢，獲得最基本保障」的基本原則來進行子女的保險規劃，年紀還小的孩子們，大約只要有幾張「必買」的保單，其實也就足夠了。



熱愛小孩的俊國與莉莉，因為婚後多年才得一子，當然急於把最好的東西都留給這個好不容易才求到的寶貝兒子。甚至，從來沒買任何保單的夫妻倆，卻幫小孩買了各式各樣的保單……

事實上，如果從「用最少的錢，獲得最基本保障」的基本原則來進行子女的保險規劃，年紀還小的孩子們，大約只要有以下幾張「必買」的保單，其實也就足夠了：

一、第一張是「最低保額」的「純保障型終身壽險」。

這絕對是小孩一生下來，第一個也是最基本的保單標的。一方面這時候年紀小，保費是最便宜的時候。其次，有了這層基本保障之後，其餘的需求保障（例如住院醫療、重大疾病及癌症）可以用附約的形式，或是在財務能力可及的前提下加購。但要注意的是：終身壽險主約不必買太多，只要符合各家保險公司所設定的，可以加掛各種附約的最低保額（一般保險公司是30~50萬元，但有的甚至可以低到1萬元）。

儘管目前法令上因為道德風險的考量，限制未滿15歲購買壽險的兒童在身故時，只能退還總繳保費，而沒有任何身故保險金。不過，只要年齡超過15歲，一樣擁有一定的身故保險保障；且仍有附加各種附約的權利。

二、第二張是意外傷害並附加意外醫療險。

這是因為雖然學生都有學保，但保障金額不高，且一般死亡險的理賠範圍是一級全殘，但意外傷害險則包括二至六級殘廢。再加上小孩子發生意外而造成殘廢，以及相關醫療的費用也較高。

三、第三張是「低保費、高保障」的實支實付型定期住院醫療險。

至於購買金額，最少是以最常住院醫院的雙人房每日住院病房差額，並搭配較高「每次住院醫療保險金限額（雜費）」的保單為準。

此外，由於重大疾病險所涵蓋的疾病，多數是中年以上人士所好發疾病，且通常要非常嚴重的患者，才能拿到相關保險金，再加上理賠最多是發生在「罹患癌症」這一項上。

所以，行有餘力的父母可以先買一次給付型的終身型癌症險附約，而不是保費較貴的重大疾病險。至於其他的險種，可以等小孩成年、進入社會之後，用自己賺的薪水，再去加買其他險種，或是更高的保額。

四、除了必買的保險，還需注意以下重點：

除了以上「必買」的保險外，天下父母在幫子女進行保單規劃時，最好能注意以下兩大「重點」。

1. 首先，錢要花在刀口上：現代父母都把小孩當做心中的寶，才希望幫小孩買齊各種名目的保單。儘管這樣的出發點是合理的，但是，想要讓小孩享有最高的保障，重點不在於幫小孩買越多的保險，而應該是將高額保障，放在家中經濟來源者（例如父母）身上才對。

同時，由於多繳了保費，就必須縮減家庭的其他開銷。如果真是因為這個原因而停掉了其他該花的錢，那還真的不如把這筆保費，用在其他更有意義的項目上。

2. 其次，千萬不要用保險來幫子女籌措教育基金：由於保險的投資報酬率實在太低，所以，千萬不要用保險來幫子女籌措教育基金。更何況，籌措子女教育基金的方式很多，像定時定額方式投資基金，長期投資績效更佳，根本不需要用到「保費高，但收益低」的保單。

做對8件事，順利獲得各項醫療給付

為了免保戶購買健康險後，發生各種不理賠的情形。做對這重要的8件事，將是保戶在「下手」前能夠「自保」，並且順利獲得理賠金的重要關鍵。

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推薦序 看完這本書，你就能比保險業務更懂醫療險！──知名財經部落客 李柏鋒

很多人都會有個疑惑，台灣有全世界都羨慕的全民健保，為什麼還需要買醫療險呢？是的，台灣的健保已經讓我們在醫療上面的支出，變得讓大多數人都能夠負擔，甚至許多人在生完小孩，要辦理出院的時候才發現，怎麼生小孩這種大事，竟然只要一兩千元的費用？

其實是因為健保雖然有明列8項給付項目，但是也有16項的不給付項目，而就算是給付項目，也還有自行負擔的費用，況且有些新的藥品或是試驗用藥，並不見得是在健保的給付範圍內，這也就是為什麼我們常常可以看到社會新聞中，還是有很多弱勢家庭需要募集醫療費用，或是重病的長輩寧願放棄昂貴的治療，而要把錢財留給下一代過更好的生活。

而這也意味著，健保並非萬能，醫療所產生的財務風險，不但很有可能對家庭造成重大的打擊，甚至會影響一個人的生死抉擇，尤其家庭財務情況並不算太好的家庭，更不能對這種可能明天就會出現的風險掉以輕心。而保險公司所發行的各種醫療險，也就成了民眾管理醫療風險的工具之一了。醫療險無法應付所有的風險，卻是家庭理財過程中不能不了解的重要工具。

請想想看，一個人一輩子的醫療費用支出高達數百萬元，你怎麼可以不好好研究這些風險會用什麼樣的方式影響你的家庭呢？而如果你決定要用醫療險來管理大多數醫療所造成的財務風險，你一輩子也很可能要花費上百萬元在這上面。你買一台百萬名車，都會好好做功課，你當然應該好好對醫療險做功課，去搞清楚怎麼規劃對你對你有利啊！而這個功課，其實大多數都已經寫在這本書裡面了，你只要照著李雪雯小姐所提出的證據和論述，就已經比大多數的保險業務更懂得怎麼規劃醫療險了。

保險業務是賣保險的專家，不是醫療專家，也不是保險專家。如果你不相信，可以自己去考一張人身保險業務員的證照就知道了。保險菜鳥業務只會拿著公司或團隊設計好的罐頭保單推銷給你，而老鳥業務也不見得比較懂，而是比較會賣，所以才能在市場上活下來。比較會賣的意思是面對陌生人時，他能用自己的口語表達能力去說服對方而達成交易，面對熟人時，他能夠取得信任之後賣給對方佣金收入比較好的保單，而不是適合對方的保單。因為制度的扭曲，對保險業務來說，怎麼把保險賣掉遠比懂保險還要重要。

所以你不應該告訴保險業務員，你的預算是多少，請他幫你規劃一份不符合你需要的保單，他只會努力把你的預算都花光。你該做的事情，是先把這本寶典讀完，用作者費心整理給你的數據作為決策的依據，去思考自己需要哪些保單？保額需求有多少？確定了自己的需求之後，再請保險業務員根據你的需求去做商品的規劃，這樣才會是為你量身訂製的最佳保單。

例如，你可能會以為要轉嫁癌症的風險，不就是應該買癌症險嗎？但是在新的健保制度實行之後，不管癌症或其他疾病的住院天數都在不斷下降，傳統以理賠住院為主的癌症險不但越賠越少，甚至新的標靶藥物動輒上百萬，健保不給付，癌症險也不理賠。在這種情況下，你應該優先考慮的是一次性給付的癌症險。

規劃保險沒有所有人都適用的標準答案，而最了解需求的就是你自己，所以這就是為什麼你應該好好把這本書看過一次，幫自己整理出對於醫療風險的保障需求到底是哪一些。而這本書不但整理了許多最新的數據可以提供你參考，作者在保險商品與條件的掌握上也都相當專業與先進，很值得你在規劃醫療險時的參考。

巴菲特說，不要去問理髮師你是不是該理髮了。這是最基本的利益衝突問題，所以你也不應該去問保險業務你該買什麼醫療險，因為基於人性，他會先為自己的佣金著想，而你可以相信作者，原因是作者不賣你保險，只賣你好書。而你要思考的是，如果你買錯了保險，不但損失已經繳的保費，更有可能面臨的問題是出現在眼前的風險無法有足夠的保障。

推薦序 想要獲得真正的保障，要先買對保險商品──「台大PTT保險版」及「為保戶主持正義的保險武士粉絲團」版主 Wangseja

在新聞報導中，我們偶爾都會聽到一些保險公司拒絕理賠的消息，這時有些人可能會覺得保險公司很可惡，收了錢卻故意不賠；有些人則覺得是買的人本來就買錯，自己不做功課怪誰？仔細想想，角色互換時，我們可能也很少想過自己買的保險商品，有沒有可能會遭遇到一樣的問題呢？如果出了保險事故是因為買錯保險了，是不是應該一開始買保單時，就該試著買到對的保險？如果是的話，又該怎麼買對保險商品？

相信大多時候，我們容易以推銷人員的說法為準，包括各種保障額度要規劃多少？保單總共要繳多少錢？要買哪些保險項目？其實就是單純看業務員給的資料而已，可是內容細節有沒有什麼問題？我們多數人很少提問！面對繳費要繳個好幾年，總金額甚至不輸給買車或者買房的貸款時，卻很少人對買保險這件事情做功課。

舉幾個例子來看，如果A保險公司所販賣的傳統型防癌險，在其保單條款就沒有註明「併發症」字眼，買了這樣的保單，未來就可能因為保險公司不理賠癌症併發症而必須申訴爭取理賠；如果買B保險公司的實支實付醫療險，結果某年理賠過多，再隔年卻遭保險公司拒絕續約，等到自己看條款後，才發現買到的醫療險沒有「保證續保」；又比如針對癌症篩檢結果，如果條款的範圍不限定在「病理切片」，而又多了血液學或其他相關檢驗報告確定之字眼，也將對未來癌症險申請理賠上更為有利。以上都是在投保前做功課能得知的，也足見做功課的重要性不小。

觀察近期PTT保險板，發現不少人陸續詢問關於「長期看護險」如何投保的文章，大概也是因為新聞與業務員大力推銷，所以這方面的問題特別多，但是資訊非常的多，也有鄉民對這一方面始終有閱讀障礙（推測主要是由於資訊太多無法短時間消化、業務員正推銷有時間壓力等等）。長期看護險其實被許多鄉民貼上「不建議購買」的標籤，主要的理由是「獲得理賠的困難度高」，所以如果有上來發表文章想要購買的人，通常也會得到類似的答案，也多半建議多做功課，但許多的優缺與資訊正確度不易在短時間統整。正好本書也針對長期看護險做了許多整理表格，從衛福部的客觀統計資訊整理，到理賠標準的認定標準（有表格對照），再到它的特色與注意事項，還提出了替代方案的選擇（類長看）。內容乍看複雜，實則豐富且保有極高地易閱讀性，對做功課卻有時間壓力的族群非常有幫助！

值得一提的是，除了此篇幅外，其他各篇也注意到了相關法規的引用，這不只提高了文章的正確度，如果讀者正好是法律背景或是保險系所時，也必能輕鬆引用作為課外的補充資料！

推薦序 站在保戶的立場，教你如何聰明買對健康險──統一保險經紀人公司總經理 徐采蘩

我和雪雯在採訪中結緣，第一印象覺得這位記者講話很快，用字遣詞很犀利，所提的每一個問題都很到位、又直擊重點，讓我不得不謹慎回答。那次訪談結束後，雪雯對於目前年輕人2.2K的環境憂心忡忡，也問了我的看法，我除了談及年輕人應具備的工作能力、態度外，也提及一位日本作者針對日本長期不景氣，建議一般家庭對家計這件事，有簡單容易執行的方法，並將這一本書送給雪雯。令我意外的是，雪雯竟然在一天內看完這本書，隔天就寫了文章在電子報上發表她的看法，並轉載給我，這讓我對雪雯有了不一樣的觀感。

1987年起政府陸續開放外商及國內新保險公司成立，一般民眾面對數十家保險公司無所適從，我在1990年加入保險業，民國1994年考取保險經紀人執照，並選擇加入保險經紀人這個行業直至今日，長期為客戶做規劃保單、保單健檢，發現客戶常常為了購買業務員口中的好保單，或因停賣效應匆促決定購買超過自己能力及負擔的保單，造成財務規劃中，保費是其個人負債的主要來源，心裡甚為難過，保險理當是彌補經濟損失、保護資產的工具，怎麼會變成負債的來源？於是在考取國際認證財務規劃師執照（CFP）後，在我的工作上將保險做為：從財務規劃角度做風險管理的工具。

雪雯是一位金融保險專業記者，同時也取得多張金融保險專業的證照，加上長年採訪所遇到的經驗，對象包括醫師、律師、會計師--等專業領域之專家，一般民眾及從事保險的資深保險業務員，並發表了多本相關著作，在金融保險這個領域有一定的專業及知名度，以雪雯的客觀性眼光，及其對保險商品特性的了解與運用，我相信可以協助民眾在需求及荷包中找到最適合自己的商品。

有幸先於讀者拜讀雪雯這本著作，其重點在於有關醫療險如何購買及購買時應注意事項，將理論及實務掌握得很好，深入淺出，透過一個個小故事，將複雜難懂的條款簡化，以保戶的立場，教讀者如何聰明選購保單，即使我從事保險業已經超過二十年，仍然覺得受益良多，因此推薦它給讀者，這幾乎是一本醫療險的參考書，它讓一般讀者聰明買保險，把錢花在刀口上，用適合自己的預算買到適合的保單；它也可以當作保險從業人員的工具書、參考書；很樂見在儲蓄險全面性充斥的環境下，回歸到保險基本面，有一本好書做為參考，讓保險展現最初的意義與功能。也謝謝雪雯，讓我們在堅持做對的事的道路上，有人相伴。



推薦序 化繁為簡，讓你一次搞懂所有的投保迷思！──倍安保險經紀人股份有限公司總經理 劉秀娟

認識雪雯，源起於2010年我獲得《商業週刊》「超級業務員選拔－王者之王保險業金獎」殊榮，為了製作超業特刊，雪雯來採訪我，此後，在與保險相關的撰文寫作上如果遇到需要一些意見，雪雯時不時會徵詢我相關的看法；幾年下來，發覺雪雯不僅擁有保險、金融的相關證照，更能將保險的專業知識轉化為一般人能理解的文字，特別是對於趨勢的掌握更是敏銳！

近幾年來，台灣面臨「少子」、「高齡化」以及「工作人口大量減少」三重風暴夾擊，不婚、單身、晚年獨居的人口增加；社會結構改變，人的需求也隨之轉變，而保險的需求很明顯從「他益」──保障家人，逐漸變成「自益」──照顧自己，因此，「受益人是被保險人自己」的醫療險、年金險、長期看護險等等險種成為現在最夯的承擔風險的工具。雖然網路上隨時可以找到相關資訊，然而資訊分散雜亂、各種觀點莫衷一是，也讓人很難從片段的文章中取得客觀及中肯的建議。

雪雯看準了這個發展的趨勢，將龐雜資訊分門別類、列舉實例，為大家說分明，例如：健保的DRGs制度跟實支實付醫療險有什麼關係？終身健康險到底值不值得買？還本型醫療險好嗎？以及現在熱門的殘扶險、類長看是不是可以解決未來需要被長期照顧的問題……協助消費者在調整醫療保險時，避免因為業務員與消費者間資訊的不對稱，而有不合宜的規劃；另一方面，對於在線上的業務人員來說，了解雪雯全面性的觀點後再幫客戶規劃，才不會囿於純商品推銷，更容易與客戶建立長期緊密的關係，壽險生涯才能長久發展，真正是功德一樁！

在雪雯出書前夕，我也因為「趨勢」使然，自啟蒙我的保險公司退休，與老同事合作創立保險經紀人公司，跳脫原來單一保險公司只能提供單一公司商品的窠臼與限制，我們希望透過代理多家財務健全保險公司的商品，能在真正客觀公正的基礎上，為客戶從選擇公司、選擇最物美價廉的商品、選擇最適合客戶需要的規劃方面，提供最佳建議！

事實上，許多消費者手上已經同時買了好幾家保險公司的保單，同時面對好幾位分屬不同公司的壽險顧問，常常會面對不同觀點的建議，不知道誰的建議最適合自己，而保險經紀人公司的角色就是協助客戶客觀整合，在多家公司的商品中找出最適合自己的規劃，就像雪雯這本《聰明買對健康險》，化繁為簡，能真正解決您的疑惑！

推薦序 看完這本書，你就能比保險業務更懂醫療險！──知名財經部落客 李柏鋒

很多人都會有個疑惑，台灣有全世界都羨慕的全民健保，為什麼還需要買醫療險呢？是的，台灣的健保已經讓我們在醫療上面的支出，變得讓大多數人都能夠負擔，甚至許多人在生完小孩，要辦理出院的時候才發現，怎麼生小孩這種大事，竟然只要一兩千元的費用？

其實是因為健保雖然有明列8項給付項目，但是也有16項的不給付項目，而就算是給付項目，也還有自行負擔的費用，況且有些新的藥品或是試驗用藥，並不見得是在健保的給付範圍內，這也就是為什麼我們常常可以看...

自序　這是一本教你正確投保健康險的入門書 ──李雪雯

距離上一本專門談論「健康險」的專書出版，已經超過了5年。而這段期間，有不少讀者及保險業的從業人員，都不斷希望個人能將這本書裡的資料更新與補充。因為這5年多來，不管是壽險或產險公司，都不間斷地推出各式各樣的健康險商品。

可以這麼說，在所有與個人有關的保險當中，健康險不僅是發行張數最多的保單，恐怕也是種類最多、有關定義的差異最多、理賠有最容易出現糾紛的一大族群。也正為如此，讓許多保險業務員視健康險銷售為畏途。

因為首先，面對已習慣在網路上搜羅各家商品資訊的消費者，保險業務員不能只了解自家商品就算完事，還必須知道自家商品在眾多同類型商品中的優、缺點，才好在面臨保戶的尖銳提問時，進行合宜的應對與攻防。

其次，特別在商品不斷推陳出新之際，銷售健康險的業務員必須對相關商品的知識，進行頻繁地更新。而這，又會佔用業務員們在積極找客戶與行銷時的寶貴時間。

再者，由於新醫療技術及疾病的發生變化多端，且保險公司對於相關疾病、住院、治療與健康、失能與殘廢狀態等的定義，與實際醫療行為間有極大差距，所以，健康險向來就是各種保險理賠糾紛中最多的。

根據財團法人金融消費評議中心2014年第一季的申訴案件統計資料顯示，在人壽保險公司－理賠項目中，「必要性醫療」就佔了所有申訴案件的17%多；假設把所有跟健康險相關（手術認定、失能或豁免保費體況認定、投保時已患疾病或在妊娠中、等待期間發生或或確診的疾病認定、癌症或其併發症認定與醫療單據認定）的申訴案件加總，更佔了近四成左右的比重。

而只要保戶在申請理賠時，與保險公司發生不愉快的糾紛，或多或少會影響到其對於該業務員與公司的信任程度，並進而影響下一筆生意的進行。所以，這也是市場上某些業務員，會儘量避免銷售健康險的重要關鍵因素。

然而，業務員不主推，或只賣自己想賣的健康險，不代表一般民眾沒有購買及全面性認識健康險的需求。但環顧目前保險類的書籍，除了激勵與銷售技巧的主題外，幾乎沒有一本是站在保戶的角度，系統性介紹各種健康險，以及如何投保的專書。

因此這本書的出線，就是同樣秉持個人一貫以來的自我期許──站在廣大保戶，而不是從業者（保險公司）的角度，進行各種健康險的優、缺點分析與購買建議所寫。

本書內容總共分為二大部份，第一部份的認識篇，是提供有心購買健康險的民眾，在挑選及規劃保單時，該有的注意重點。

其中一大重要的內容是：藉由制式要保書與保單契約條款這兩大重要文件中，各種界定雙方（保險公司及保戶）權利義務關係的保險專有名詞解釋，有助身為「要保人」及「被保險人」的一般民眾，了解自己有哪些權利與義務，進一步能買到「最保險」的保單。

第二部份的「各式健康保險面面觀」，則是進一步分析各種健康險的定義、保障範圍、各種保單分類、特色保單，以及選購時應該注意的重點。

當然，這裡還有一個本書獨有的特色就是：從保險學理的角來說，有關風險的管理（如何降低風險），除了一般民眾所熟知的，透過購買保險來轉移風險之外，還可以採取事先預防的方法。因此，各種健康險之中，都還附加了相關醫護人員關於各種疾病的事前預防，與事後處理的小叮嚀。

事實上，正由於各家保險公司條款內容互有差異，而示範條款所提供的，卻是政府保險監理單位認定，應該提供給一般保戶的最低標準。所以，建議保戶可以拿出自己所買的保單，與此示範條款進行比對。看看條款到底是優於基本水準，還是比基本條款還要嚴苛？

個人非常期望這本書，能為許多不想受到保險公司及業務員行銷話術所影響，但卻希望能很真實了解健康險這類商品的一般大眾，做為最基礎了解健康險，以及正確投保的入門書！而這，也是激發個人想要寫這本健康險專書的最大動力。畢竟當生、老、病沒人躲得過的大事發生時，你在平日所做的風險管理，聰明買對而沒買貴的健康保障，比什麼都值得做你的靠山。

自序　這是一本教你正確投保健康險的入門書 ──李雪雯

距離上一本專門談論「健康險」的專書出版，已經超過了5年。而這段期間，有不少讀者及保險業的從業人員，都不斷希望個人能將這本書裡的資料更新與補充。因為這5年多來，不管是壽險或產險公司，都不間斷地推出各式各樣的健康險商品。

可以這麼說，在所有與個人有關的保險當中，健康險不僅是發行張數最多的保單，恐怕也是種類最多、有關定義的差異最多、理賠有最容易出現糾紛的一大族群。也正為如此，讓許多保險業務員視健康險銷售為畏途。

因為首先，面對已習慣在網路上搜羅各家商品...

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推薦序四 化繁為簡，讓你一次搞懂所有的投保迷思！/倍安保險經紀人股份有限公司總經理 劉秀娟


Part1　認識它，了解它，才能選對最適合的它
【關於健康險，你必須知道的事】
1. 18張圖表，告訴你為什麼健康險這麼重要
2. 買健康險前，該有的14項認識
3. 只要買了醫療險，所有費用都可以獲得理賠？
4. 健保DRGs新制上路，小心你的住院醫療險保費白花了！
5. 買健康險，小心這8種不理賠的情形
6. 做對8件事，順利獲得各項醫療給付

【挑選健康險，你必須知道的事】
7. 你知道嗎？哪4種健康險保單必買?
8. 3張最該為小孩買的保單
9. 為什麼保險業務員都只賣主約而不是便宜的附約？
10. 想要轉換保單？一定要牢記4大重點

【規劃健康險，你必須知道的事】
11. 不同族群健康險規劃重點
12. 購買健康險的3大順序！
13. 你需要知道的健康險相關重要定義
14.看懂要保書該怎麼填？
15.看懂健康險的保單契約條款

Part2　各式健康保險面面觀
16[住院醫療險]住院醫療險百百種，挑得好才能省錢又高保障！
17[還本型健康險]保費「有去有回」的還本型健康險最好？
18[終身醫療險]如果不買終身醫療險，老年龐大醫療開銷該怎麼辦？
19 [意外傷害加醫療險] 7大特點，決定你買的意外險能否順利理賠
20[重大疾病及特定傷病險]明明買了重大疾病險，為何心肌梗塞領不到理賠？
21 [癌症險] 6個關鍵重點，讓你買對癌症險
22[牙齒保單]當業務員說植牙、假牙都能獲得理賠……
23 [骨折險]5大原則，為骨折風險買足保障
24[手術險]手術險理賠項目多，真的實用嗎？
25[婦女及婦嬰險]買了婦嬰險，就一定媽媽、寶寶保障倍增？
26[男性保單]男性罹病及就醫機率高於女性，加強醫療保障不可少
27[兒童險]為兒童買保險，什麼是最應著重的保障？
28[弱體保單]國內第一張弱體保單，民眾該怎麼買？
29[老人保單]疾病與意外是老人最需要的保障！
30[長期看護險]避免拖垮一個家，5大標準選出適合的長期看護險
31[殘扶險]多了一筆扶助金，殘扶險也能為長期照護加把力
32[類長照險]長期照護險保費太貴，能有其他替代選項嗎？

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