微創手術大躍進—達文西機器手臂（立體3D）手術

一位高齡83歲的老太太，因為停經後流血來到醫院檢查，醫生幫她照了超音波後發現她的內膜竟厚達1.3公分，一般來說老太太停經30多年了，應該早就萎縮了，子宮內膜應該幾乎薄到看不到了，但她的子宮變得很大（約有6、7公分），後來醫生透過子宮內膜括刮術，刮內膜出來化驗，得知她是「內膜癌」。

醫生告訴她三個選項：第一是傳統剖腹手術，要做一個直傷口，從恥毛上沿一直拉到肚臍上3、4公分這麼長；第二是傳統的腹腔鏡手術，第三是達文西手術。老太太的家屬幫她選了達文西手術，她星期天住院，禮拜一醫生準備為她清腸，並安排核磁共振，結果發現她的癌症並沒有擴散到很多地方，淋巴也沒有轉移，是早期的子宮內膜癌，所以在禮拜二早上進行了達文西手術，老太太的子女也全程觀看，手術大約進行了一個半到兩個鐘頭之間，早上8點半開始，大概10點半已經推到恢復室，當天晚上開始喝水，到了星期三，老太太已可準備出院。

【介紹達文西手術】

1. 「外科手術」是怎麼來的？達文西手術以外，還有哪些外科手術進行方式？

談到外科手術，要從二百多年前說起。大概在18世紀的時候開始有所謂的「外科手術」，當時第一位外科醫師，做了一個開腹手術把腫瘤拿掉，此後外科手術就開始演變，一直到今天。這第一個用外科手術來治療疾病的案例，在過去這兩、三百年間帶來很大的影響──手術可以用來治療疾病，這對於過去完全只能靠藥物治療而言，建立了學術上非常重要的里程碑，那時候我們稱之為第一代的外科手術。一直演變到大概1980年，開始出現所謂的「微創手術」，因為早期的外科手術創傷很大，也受到一些人的批評和責難，試想：要在肚子上，甚至是在腦袋劃開這麼大的傷口，絕非小事，因此開始有了第二代手術的大革命，也就是進入到「微創手術」時代──用內視鏡的方式在肚子上打2~4個洞，就可以進行疾病治療，也就是我們現在說的「腹腔鏡手術」，又叫「內視鏡手術」，這是「微創手術」的先鋒。

2. 什麼是達文西手術？這名字從何而來？

一直到1980年代、1990年初期，很多大型單位如國防部、美國的NASA，還有一些工業單位，他們想到一個問題，在戰場上受到外科的創傷，往往需要很好的醫護人員和設備，但醫護人員很少能隨行跟著，尤其是第一流的醫護人員很少會到戰區去，所以大家開始思考：能不能用機器人的方式來取代人類，達成一些較危險或艱困的工作呢？因為過去NASA也用機器人在太空達成了一些人類無法完成的工作，於是他們開始有了利用機器人從事像是拆除炸彈、鎮暴等等的想法，利用機器人到第一線去操作，還有在工業製造上，機器人也可以幫人類完成很多的事情，而且最重要的是，機器人是不會疲累的，所以大約在1990年初，就開始有這方面的研究，美國國防部也投資很多的金錢、人力、物力去做這方面的開發，希望能研發出來。當時美國所有的知名大學，如：MIT麻省理工學院、史丹佛（Stanford），都投資了大量資金在裡面。直到大約1995、96年有一家公司研發出來了，1999年這間公司成立，並把所有的know-how（相關技術）從各方面買斷，於是第一家專門研究機器手臂的公司自此創立，也就是1999年這家公司成立後，開始研發出第一代的達文西手術。

為什麼會叫「達文西」手術？我們都曉得李奧納多達文西（Leonardo da Vinci），是人類史上一位集各種專業於一身的大師，他是一個物理學家、解剖學家、發明家、武器專家、建築師，幾乎任一項專家他都能勝任了，但大家可能不知道的是，據傳約在1495年，達文西已經建造了第一個機器人，這個機器人可以點頭，手臂可以抬起，但是一直到1945年才被大家發現，以當時的科技來說這已經是相當大的突破，所以現代我們稱這個機器人叫李奧納多Robot。而為了紀念人類史上第一次將達文西機器手臂，應用在醫療上的機器人，我們就稱作「達文西手術」。

【醫生說】 總結來說，外科手術歷經了傳統的開腹手術，後來進步到第二代的「微創手術」時代，開始有所謂的「腹腔鏡手術」（也叫「內視鏡手術」）。近年來，將機器人的手臂系統應用在外科手術上，引起了所謂第三代的革命，始有「達文西手術」的引進。

3. 達文西手術和一般「傳統開腹手術」有何不同？

早期傳統的開腹手術，外科醫生總被教育：手術，就是必須把視野開到最大，因為要看得很清楚，傷口可以盡量拉大，才能達成一個很好的治療結果，因為在我們人體裡，我們看到的東西都是立體的，所以手術中的視野一定要夠清楚，所謂立體的概念就好比你用筷子夾一粒花生米的意思。但是，也因此傳統手術最大的缺點就是創傷大、傷口大，雖然它達成了治療的結果，但隨後的復原期間要使用大量的止痛藥，甚至是抗生素，因為傷口會暴露在空氣中，空氣中自然會有一些傳染源，所以引發感染的機率會比較高，而且對病人來說，創傷大可能需要一、兩個禮拜或一、兩個月後才能回到工作職場，這對社會資源而言也是一種浪費；如果每個人開完刀，2~3天後就能回到職場，這對社會資源來說是好事，也節省醫療資源，所以最早期的開腹手術，演變到後來的「腹腔鏡手術」，傷口小得多了。

達文西手術也一樣，傷口小、出血量少、病人復原期短。而且，達文西手術多半都不用拆線，它跟傳統的腹腔鏡手術一樣都不用拆線，因為傷口很小，通常大概三個或四個。我們曾經有內膜癌的病人做達文西手術，第二天就下床了，住兩個晚上就可以出院了。以我個人目前做的80多例來說，沒有人輸血，因為根本不會大量流血。也有子宮內膜癌、子宮頸癌的病人，當天就能回家休養。

傳統手術的另一壞處，就是術後腸胃容易沾黏、消化系統變差。腹腔鏡手術和達文西手術發生沾黏的機會都小多了。這是因為傳統手術在做的時候，助手的很多器材必須伸進去人體內（肚子裡面），至少有一個開腹鉤、拉鉤、滴耳，還要塞很大快的棉（pad），為了要把腸子推上去，不這麼做的話腸子會因為地心引力掉下來，影響到醫生開刀操作。但是，腹腔鏡手術只是一個鏡頭，它不需接觸，兩個器械在裡面操作，所以它進到腹腔只有兩樣東西，一個剪刀，一個雙極電燒。

另外，大家可能都不知道，我們在做腹腔鏡手術時，病人不是平躺的，而是呈幾乎45度角斜躺，這樣腸子才不會往下掉。當然這樣的姿勢，手術的麻醉風險也是比較高的，因為病人躺這個姿勢，肚子裡面又灌了一大堆氣，所以心肺功能如果不好的病人，就需要很好的麻醉照顧。達文西手術還有一像很重要的優勢，就是它對組織的傷害小很多，原因在於它有顯微放大的效果，醫生止血不需要大面積的電燒，因為在燒灼的時候難免會形成一些疤痕，所以如果燒的少，沾黏相對來說也是少的。腹腔鏡手術是第一次的手術革命；演變到達文西手術，我們稱為第二次手術革命，它開拓了更多腹腔鏡手術所不能達到的技術。

傳統的腹腔鏡手術，是用打洞的方式去做（即內視鏡手術），其實在這過程中，醫療不斷地創新，也曾經發明一個「無孔手術」，因為我們人類就有自然的孔：嘴巴、肛門、陰道。比方說治療盲腸，他們想說不要在肚子上打洞，所以直接從肛門進去，從肛門打洞、腸子打洞進去做手術，這聽起來似乎有些不可思議，但人類確實嘗試過，從鼻子、從嘴巴進去，然後把腸子戳洞，在腸子上故意造一個洞再去做手術，但這個觀念慢慢式微了，因為副作用大於它的優點，所以大家都是在嘗試。

4. 達文西手術和「腹腔鏡手術」又有什麼不同？

和同樣出血量少、創傷小、腸胃不太會沾黏的腹腔鏡手術比起來，達文西手術有什麼優勢呢？「達文西手術」的機器手臂，融合了很多優點，首先，它不需要醫生親自站在床邊操作。以傳統的「腹腔鏡手術」來說，用內視鏡的方式操作，醫生手腳都要動，腳要踩那些踏板，所以只能單腳持續站立，這對外科醫生的體力負荷是相當大的，一場手術少說三個鐘頭，甚至更久的長達七、八小時都有，醫生非常辛苦。試想一隻單腳要隨時踩，另一隻腳要懸空，然後雙手同時操作，有時候還必須擺出各種奇奇怪怪的動作、非常不符合人體工學的姿勢，來將就傳統的腹腔鏡，所以長期操作傳統的腹腔鏡手術下來，很多醫生椎間盤突出，脖子、頸椎也是一大傷害。

此外，腹腔鏡手術是在肚子上打洞，而醫生操作的機器（剪刀）都是直直的東西，所以醫師操作的空間很有限，還要擺出各種不合乎人體工學的姿勢，這對醫生體力的耗損太大了，一位外科醫生的養成教育已經很不容易，如果再因為這樣而縮短外科醫生的生涯，對病人來說也不是好事，醫生的專業與技術到了成熟的階段，身體開始出現一些狀況，其實損失的是整個社會，對病人來說也是負面消息。當然醫生需要有很好的經驗，保持絕佳的體力。

但是後來到2000年美國IFTA通過第一代的原型已經出現了，就開始應用在臨床上，2006年第二代的達文西機器設備出現，2009年進階到第三代，就解決了上述的種種難題。目前台灣大概有三家醫院使用第三代的機器手臂來操作手術。所以我們說，達文西手術，是外科手術的第二次大革命，藉由用機器手臂操作手術，醫生不用再站好幾個鐘頭。

另一個優點就是達文西手術中，醫生可以看到立體的影像。過去傳統的腹腔鏡手術，醫生透過螢幕看到的影像是平面的，不是立體的。手術時，需在病人身上打洞，醫生會站在病人旁邊，看著旁邊的一個螢幕，透過影像進行操作，這個影像就類似看電視一樣，所以醫生其實是用平面的感覺來操作立體的事物，這對一般正常人類的眼、手操作來說，是要有一段時間的learning court，需要學習、適應用平面的東西來操作立體的動作。

此外，醫生用以操作的東西，就好比像是人家煎油條用的那種長筷子，尖端是直的，不能旋轉，但我們曉得人體裡面是立體的啊！所以如果被其他器官擋住，譬如說被膀胱擋住，醫生其實是看不太到的，只能憑感覺，這是會有障礙的，所以會有很多死角問題。然而，達文西手術，醫生透過儀器看到的就是立體的空間了。這就好像我們看《阿凡達》電影跟看普通電影的差別──真實感，這又回到傳統開腹手術所直接看到的真實感，因為開腹手術看到的東西就是立體的，後來的腹腔鏡手術，雖然創傷小得多，但反而變成平面的，這在操作上會有一些困擾。

【醫生說】大家都有看過《阿凡達》吧！在電影裡面，塑造的那種3D視覺效果多麼逼真，和平常看電視是兩回事吧？達文西手術就類似這樣，在我的控制台上，我把頭放在一個機器裡，透過機器看得到人體的內部，不需要戴任何眼鏡，我直接看到的就是一個立體的空間，這就跟傳統腹腔鏡手術看平面影像截然不同。

還有一個優點，就是達文西手術中，醫生操作的機器手臂，其尖端的頭是可以自動旋轉的，試想如果一雙筷子的前端幾公分處，在操作的同時可以自動轉彎，就能克服許多死角的問題。換句話說，過去很多內視鏡手術的死角，現在就可以藉由達文西手術克服，超越了傳統的腹腔鏡手術！試想一下，煎油條的筷子如果前端的頭是可以旋轉的，那靈活度就不同了；如果頭能旋轉，鏡頭又能夠看到很立體，那麼操作起來，對身體組織的傷害性是非常小的，安全性也相對提高很多，這是它最大的一個優點！

最後一個優點，就是達文西手術有放大效果。傳統手術可能把肚子劃開20公分，醫生看到的東西都是實體的，是多大就多大，但是像血管這麼細，醫生總不可能把臉貼到病人肚子裡面去，那會造成感染。然而達文西手術，可以做到放大10倍的效果；比起傳統手術，它具有很大的優勢在於其顯微的功能，把鏡頭空間拉下去後，所有的東西都放大10倍以上，（所謂的拉進去，其實鏡頭並沒有真的伸進體內，只是把鏡頭拉到最前方，到前端後再放大）因為現在的影像設備很發達，所以再細微的血管，放大10倍後都能相當清楚，如此一來就能在手術時做好止血，出血量相對於傳統手術也就緩和許多。所以，達文西手術和傳統手術一樣具有立體效果，但它比起傳統手術還具有顯微的放大效果，跟顯微手術一樣。

顯微手術，可以把血管、神經這種人體很細小的東西放的很大，這對於做接合神經、接合血管等手術來說相當重要，否則人體的血管這麼小，要做縫合是相當困難的；但如果一根血管或神經可以透過顯微技術放大10倍，在做縫合時就可以相當精細。

因此，簡單來說，比起傳統的腹腔鏡手術，達文西手術的優點就是立體影像操作、前端可以達到270度的旋轉，而且它有顯微手術的特色，具放大效果，這是傳統手術所沒有的。再加上比起傳統手術，病人較快康復、出血量也少，傷口又小，腸胃也不易沾黏，真的是個具備多項優勢的選擇。

【達文西手術，我也可以做嗎？】

6. 達文西手術常見用於哪些病症？哪些病症的病人適用「達文西手術」？

（尤其就「婦科」疾病而言，哪些病症的病人適用「達文西手術」？）

達文西手術就婦科來說，大部分的手術都適用，但假設今天一位病患長了很多很多肌瘤，要靠達文西手術完全處理是有困難的，用傳統的腹腔鏡手術也一樣有困難，可能要用到傳統的開腹手術。傳統手術過去的觀念是把傷口拉很大，但現在的醫療技術也可以不必，可以把傷口盡量弄得小一些，也是帶入微創手術的觀念與效果，所以達文西手術，不能說對婦科所有的病例都適合。

我認為達文西手術能發揮最大功效的是婦科癌症，包括子宮頸癌、子宮內膜癌，甚至卵巢癌都可以，因為過去的癌症手術創傷是很大的，有時候傷口甚至需要拉到30~40公分，從恥骨上沿拉上去，一直拉到肚臍上15公分，開一個大拉鏈治療癌症，但達文西手術通常最多只需要打四個洞，所以有病人第二天就下床了，第二天即可進食，兩三天後就可以回家休養了。

7. 目前台灣哪幾家醫院有辦法做這項手術？

大概在2004年，臺灣第一家是台中榮總率先購置達文西手術的機器，2005年、2006年分別有三總、振興、忠孝也買下；到了2010年台北榮總、亞東醫院也買了。第三代的達文西手術系統是2009年問世，台北醫學大學附設醫院就在2011年的12月也買下這機器架設，目前北醫是第八家。在北醫之後，還有馬偕醫院、奇美、高雄長庚，接二連三的要購置機器，還有台中中國醫藥大學附設醫院也都陸續要購置安裝。

但大家所不知道的是，雖然很多家醫院購置了達文西手術的機器，但是真正實際應用到的比例卻不高。北醫是唯一在第一年就完成100例達文西手術開刀的醫院，第一台刀是我開的，第100台刀也是我開的。這就回到前面說過的，醫師的專業訓練很重要；有硬體，也要培養軟體（人才）。

此外，每一家醫院發展的科別不同，榮總目前是以泌尿外科、一般外科為主，婦產科居次；而台大醫院主要是用在一般外科，還有耳鼻喉科，耳鼻喉科開的是甲狀腺，過去甲狀腺都是直接在脖子開刀，有些女病患比較在意脖子上這一道疤，所以台大進行的方式是從手臂這邊打洞，再從內部繞到脖子進行手術；也有聽過從乳房的下沿切進去的。北醫主要就是以婦產科為主。

【醫生說】在我個人80多例的達文西手術中，也創了一個紀錄，就是我通常會把家屬請進來（家屬也願意的情況下），讓他們全程觀看這個手術的進行，這至今沒有其他醫生敢這麼做。先架設好機器與安置病人後，助理醫師會在前方手術台上，家屬會和我一起看著立體的影像畫面。



9. 達文西手術需自行負擔費用嗎？健保可給付？

說到收費，每家醫院都不太一樣，每個手術項目也不太一樣，健保給付傳統的腹腔鏡手術，達文西手術的話是病人要自費，大概從16萬到20幾萬都有。也要看病人的病症所需要用的材料，比方說一個機器手臂，上面附帶一個剪刀，這樣大概2~3萬，只能用一次；如果需要用到三支手臂在上面操作，就大約要7~8萬。現在全球只有唯一一家廠商生產這些設備，而且他們有一個很聰明的設計，就是這機器用十次就會自動死亡，電腦設定會無法再啟動，這就是專利的好處。

10. 術後需特別注意什麼嗎？（例如：傷口如何照料？要避免什麼動作？）

通常術後我對病人唯一的要求就是大小便要順暢，只要是腹腔方面的手術，這點都很重要。試想如果病人便秘，就需要花很多力氣為了排便，那會用到很大的腹壓，那對裡面的傷口來說很危險，所以建議病人術後注意飲食、注意排便，千萬不要便秘。此外，傷口通常不需換藥，也不用拆線，當天、第二天只要在傷口貼上防水的膠布就可以洗澡。

【病人問】用達文西手術治療癌症，和治療其他疾病比起來有哪些特別的好處？

用達文西手術治療癌症，可以把所有的淋巴都取乾淨，因為它不容易出血，醫生可以盡量在血管周圍把它處理得很乾淨，加上它的顯微放大效果、死角少，所以達文西手術針對癌症，取得淋巴的個數絕對是超越傳統手術的，因此非常適合用在婦科癌症的病人身上。

什麼叫做取得淋巴個數呢？在癌症手術中，要取得淋巴目的是要看癌症有沒有轉移，有沒有其他器官受到癌症的侵犯。因為大部分的癌症都是透過淋巴來轉移，淋巴有沒有轉移會決定後續的治療，例如：需不需要做電療？需不需要做化療？當淋巴轉移，就代表本來雖然是一個局部的病，但已變成全身的病，癌細胞已透過淋巴轉到全身血液淋巴細胞，需要打化療藥物到血管裡，才能去殺已經跑到外面的癌細胞。所以，以婦科手術來說，做肌瘤切除也可以，也有用作子宮切除，可能當它已經沾黏得非常嚴重時，醫生會建議做子宮切除，像子宮這麼大，困難度很高，就適合用達文西手術來操作。

【病人問】可是達文西手術，不也是在肚皮上打小洞，那要怎麼取出子宮？

通常我們是從陰道取出來。但陰道可能也沒有那麼大，沒有懷孕的女性一般陰道骨盆腔很窄（經過懷孕十個月生小孩，通常婦女的骨盆腔會慢慢鬆開，讓小孩子鑽出來），所以要把一個很大的子宮取出時，必須在陰道先把它剪成塊，我們拿過最大可能快接近800公克，將近一公斤重的子宮，所以一定不可能很完整，但醫生要剪也要很小心，並做好止血。傳統的開腹手術可能就會要開一個很大的傷口，就算是以腹腔鏡手術來說，也是有困難，因為通常婦科疾病會形成沾黏，有時候沾黏得很厲害，醫生透過平面螢幕進行手術會很難好好處理，沾黏並不一定表示病人從前開過刀，子宮肌腺症、子宮內膜異位症的病患，都很容易沾黏，我們見過直腸、腸壁都黏起來了，嚴重到像是水泥黏上去一樣，所以很多肌腺症、內膜異位症的患者在月經期間容易脹氣、拉肚子，就代表腸子已經沾黏得很厲害了。所以要很小心地先分開，就需要透過有顯微放大效果的達文西手術來進行，不先處理沾黏的問題，是很難治療的。

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