第五章 悲傷的併發症（節錄）
複雜性悲傷的心理治療
想像你在賣場選購了一週份量的食材準備結帳，看著櫃檯輸送帶上的商品，耳朵裡聽見店員一項一項刷過商品條碼的聲音。一位名為薇薇安（Virian）的寡婦發現自己每週都會來到同一個地方，面對同樣的場景；她一邊看著結帳的過程，一邊心想：「其實我自己也知道，最後這些食材有一半都會被我丟掉。」為什麼呢？其實直到現在，她每晚依然維持和過去一樣的習慣，為已逝的丈夫精心準備餐點，但她自己根本吃不完兩個人的量，因此每晚她都得把剩下一半的餐點扔進垃圾桶。然而到了下個禮拜，她卻發現自己仍然在賣場裡選購和上禮拜一樣多的蔬菜、義大利麵、漢堡包、鮮奶。她實在無法阻止自己繼續為已逝的丈夫購買食材，彷彿她如果不繼續為他煮飯，那條已將他們連結在一起四十年之久的緣結，就會因此被切斷最後一絲聯繫。也因為覺得除了這件事，其他的一切都已脫離自己的控制，薇薇安現在能做的也就只有繼續為已逝的丈夫煮飯了。她其實很清楚自己的行為並不合理，因此她煮完飯後並不會在餐桌擺上丈夫的餐盤和餐點──她很清楚，丈夫確實已經過世了；而她也因為擔心親朋好友會覺得自己瘋了，所以把這個晚餐儀式當作個人的秘密。
後來薇薇安聽說了複雜性悲傷心理治療（Complicated Grief Treatment，CGT）的存在，雖然心裡不抱太大希望，但也發現自己好幾個月來丟掉一半食物的行為符合廣告上說的症狀，因此還是預約了心理治療的時間。複雜性悲傷心理治療是哥倫比亞大學的精神科醫師凱西．席爾發展出來的療法；席爾進行了隨機臨床實驗，證明專門用來治療複雜性悲傷症狀的心理治療確實有效，而且與採用其他心理治療方式的控制組相比，運用複雜性悲傷心理治療的個案恢復的比例更高。席爾的研究曾在《美國醫學會期刊》（Journal of the American Medical Association，JAMA）和《美國精神病學期刊》（American Journal of Psychiatry）上發表；即便個案是年長者，接受其他心理治療的人當中有百分之三十二的人成功恢復，接受複雜性悲傷心理治療的個案則有高達百分之七十的人順利恢復。
於是薇薇安展開了六週的密集治療。一開始療程的重心是要讓薇薇安了解悲傷運作的機制，接著心理治療師與薇薇安聊到，許多人覺得被悲傷綑綁而無法前進是自己的問題，而薇薇安就是這麼想的。薇薇安告訴治療師，身邊許多親友都覺得她該重新站起來「前進」，不過治療師說，他會跟她一起探索悲傷導致的各種併發症為她的生活帶來哪些阻礙，同時在每一次療程之間給她功課，讓薇薇安藉此建立未來在生活中會用到的各種技巧。治療師請薇薇安觀察並寫下自己的思維與感受，這樣他們才能在下一次療程找出對薇薇安來說最大的問題。
對薇薇安來說，她覺得最大最明顯的問題就是自己到現在還是會買兩人份的食材，而治療師則說，這是雙歷程模式裡的恢復導向壓力因子──重要他人去世後，當事人必須重新適應採買家用品與煮飯的新方式。不過心理治療師也想多把焦點放在失落本身，於是他問薇薇安能不能讓他記錄她敘述丈夫去世的過程（薇薇安從未對任何人訴說丈夫過世那一天的細節）。她對治療師解釋道，丈夫當初已經在醫院住了好幾個禮拜，而她也日以繼夜地守在他床邊；他們夫妻倆非常親密，因此就算丈夫偶爾才會清醒過來，她也希望自己隨時都在他身邊。不過就在其中一天下午，護理師看薇薇安每天都在丈夫身邊守著，因此溫柔地建議她回家一趟，洗個澡、帶些乾淨的換洗衣物再回來；當時已經精疲力竭的她聽了護理師的話回家。一個小時後她回到醫院，護理師卻告訴她深愛的丈夫已經去世了，薇薇安因此沉浸在悲傷與罪惡感中。她對心理治療師說這些話時，覺得身上的擔子如有千斤重般地令她難以啟齒。「我從來沒跟任何人說過，但我覺得那都是我的錯，」她說道，「他走的時候我根本不在他身邊。」
複雜性悲傷心理治療會讓當事人反覆面對失落所引發的強烈情緒，深入那些令人難以承受的感覺來處理相關壓力，同時教導個案各種彈性收放情緒的技巧。薇薇安和治療師一起找出自己不斷逃避的那段回憶，接著練習以各種方式重新體驗；治療師請她每天聆聽自己訴說那段回憶的錄音，藉此鼓勵她接受失去丈夫的事實。這項作業因為必須面對悲傷帶來的痛苦，所以她勢必也得同時學會相當程度的自我關懷（self-compassion）；同時，薇薇安不僅要「適度地」面對悲傷之慟，也要學會放下──這正是我們在雙歷程模式裡會看到的擺盪現象。
為了處理恢復導向的壓力，心理治療師問薇薇安能不能只煮一人份的餐點。薇薇安說：「如果是這樣，那我寧願乾脆不要吃飯。看著鍋子裡、盤子上都只有孤零零的一顆小馬鈴薯，想到就令人沮喪，我一定會覺得很寂寞。」那她還能拿那些多餘的食物做什麼呢？薇薇安決定出門買一些容器，開始把多出來的餐點冰進冰箱裡。她知道自己根本不會吃那些食物，但她願意去問問教會裡有沒有人需要。結果，負責協調教區居民家訪的志工表示，他們十分樂見有人提供家常菜幫助有需要的人。薇薇安對治療師說，她並沒有打算親自去家訪那些獨居者，可是她願意把冷凍起來的餐點帶去教會，讓其他人分享出去。
對許多沉浸在悲傷中許久的喪親者來說，與治療師一起找到某些能夠激起心中一絲絲興趣的目標或活動，都可以說是一大進步。療程結束之前，治療師與喪親的當事人會一起努力增加他們與社會的連結，找到友善、關愛的人在未來繼續陪伴他們，或是在這過程中增進與這些對象的關係。對薇薇安來說，即便只是嘗試用新的方式做某件事，都是朝正向循環進展的一部分。而那位負責協調家訪的志工正好是位活力充沛的年輕女性，她超愛聽薇薇安分享人生故事，還有那些以前和丈夫一起旅行的經驗；更棒的是，她也很喜歡薇薇安煮的菜！
心理治療師在進行複雜性悲傷心理治療時，會帶領個案「想像與逝者對話」；薇薇安在其中一次與腦海中的丈夫對話的過程中，坦誠地說出自己有多愛他，同時也感受到心中充滿丈夫對她的愛。「我覺得當初他是因為實在太愛我，才不願意在我人在醫院時離開。」她這麼說道，「也許那時候我離開反而是件好事，這樣他才能好好地走。」她的愛帶來了堅強的力量，也令她領悟，至今將自己和丈夫緊緊連結在一起的並不是她烹調的任何食物，而是彼此之間永遠不會消失的深刻情感。後來，薇薇安依然為教區的居民烹煮餐點，但出發點不再是因為情不自禁地想為已逝的丈夫煮飯，而是因為這是一份善舉。
目前受過複雜性悲傷實證心理治療（evidence-based psychotherapy）訓練的心理治療師相對較少，且除了複雜性悲傷心理治療以外，也有其他具備實證基礎的心理治療方式，如暴露治療法（exposure therapy）、認知行為治療。歐洲有研究指出，目標導向的認知行為治療在團體的框架下也相當有效。喪親傷慟科學界也正在努力追求進展，希望更了解複雜性悲傷心理治療的重要成功關鍵為何，同時也希望探討喪親者在治療過程中必須產生哪些改變才能順利恢復。
第八章 為過往花點時間（節錄）
一九九三年上映的電影《劫後生死戀》（Fearless）裡，傑夫．布里吉（Jeff Bridges）與蘿西．培瑞茲（Rosie Perez）飾演了同樣在墜機事件中倖存的一對陌生人，他們各自的人生都因為劫後餘生的衝擊變得一團亂。一天晚上，他們一起坐在車裡，培瑞茲說出了心裡話；她認為發生空難的當下是因為自己放開了雙手，尚在襁褓中的兒子才會因為空難而死去，她覺得是自己殺了兒子。布里吉一開始的反應是十足的挫敗，直到培瑞茲徹底崩潰，一邊啜泣一邊向聖母瑪莉雅禱告請求原諒，布里吉才醒悟培瑞茲心裡的那股愧疚對她來說有多痛苦，她一直覺得是自己殺了本該好好保護的孩子。於是布里吉下了車，叫培瑞茲坐到後座並為她繫上安全帶；他從行李箱拿出了生鏽的長方形工具箱放在培瑞茲的臂彎之間，叫她像抱著自己的孩子一樣抱緊工具箱。在這個場景裡，布里吉坐上車後猛踩油門，持續加速在空蕩蕩的巷子裡直直地衝向水泥牆，看起來彷彿是要自殺。他一邊開車一邊對培瑞茲說，這次妳有機會抱緊寶寶救他一命了。培瑞茲完全沉浸在這個彷彿空難當下的場景，她親了親懷中的工具箱。終於，高速行駛的車子撞上了牆，她懷中生鏽的橘色工具箱就像火箭一般飛出了擋風玻璃撞上水泥牆，因為衝擊力而變得歪七扭八。培瑞茲馬上就明白了。事實顯而易見，在空難時那種猛烈的撞擊力道下，她根本不可能抱得住懷裡的寶寶，她無論如何都救不了自己的孩子。藉由再一次置身於當初的情況下，她終於理解當時到底發生了什麼事，也終於明白事實與心中一直令她感到愧疚的念頭根本不同。
心理學家將這種與現實不符的思維稱為反事實思考（counterfactual thinking）。人在進行反事實思考時，通常會思索自己在重要他人的死亡或痛苦中真正扮演或想像出來的角色。陷入反事實思考時，會有數以百萬計的「如果」閃過我們的腦海：如果我做了這件事，他就不會死了。如果我沒做那件事，他就不會死了。如果醫生有這麼做，如果火車沒有誤點，如果他沒有喝那最後一杯⋯⋯反事實思考有無限的可能性，而正是這種永無止盡的特質讓當事人能夠毫無限制地思索，持續在過去的其他可能性上反覆思量，在腦中不斷播放當初的情景。
諷刺的是，這種思考方式雖然創造出與事實不同的無數種可能性，但它不僅不符合邏輯，也對於面對現實與調適毫無幫助。但人類大腦會這麼做，總是有它的理由；有些人認為大腦這麼做的目的是為了搞清楚如何在未來避開死亡的危險，不過事實或許根本沒那麼複雜。大腦藉由把注意力放在與事實不同的無限種可能性上，就能自我麻痺，不去注意那個重要他人已逝的痛苦事實。即便反事實思考會帶來令人難受的罪惡感或羞恥感（例如覺得是自己殺死了孩子），但比起可怕又令人五臟六腑全揪在一起的殘酷現實（深愛的那個人已不在人世），大腦仍然寧可選擇前者。反覆思索各種違背現實的可能性也或許變成了一種習慣，成為人類面對悲傷的反射動作。雖然我們只是把令人痛苦的悲傷換成了同樣令人痛苦的罪惡感，但至少罪惡感的存在代表我們對整個情況還保有一些掌控權；因為相信自己對某件事仍有掌控能力，即便我們無法成功控制它，也能藉此確定這個世界並不是全然不可預測的存在。人類寧可在可以預測的世界中因為失敗而面對糟糕的結果，也不想接受毫無緣由、無可歸咎的噩耗。
我們其實可以像證明幾何問題一樣找出反事實思考違反邏輯的地方。人在面對「假如⋯⋯就⋯⋯」的這種句構中，都會犯一個共通的錯誤；這種句構中，「假如」的部分是前因，而「就」的部分則是後果，邏輯學家運用下面這張圖示釐清了其中的不合邏輯之處。以第七章的年輕寡婦為例，她知道自己的丈夫過世了，也記得當初在半夜去醫院的事實，但她下意識地忍不住相信，因為某個前因（晚上才去醫院），導致了某個後果（丈夫過世），而另一個前因（早點去醫院），一定就能引發另一種後果（丈夫就不會死了）。這個思考邏輯雖然想起來很吸引人，但卻並非現實；他們當天傍晚如果真的早點去看醫生，也不代表丈夫就真的不會死。當然了，前面說的確實是一種可能性，但也可能就算他們早點去醫院了，丈夫也依然會去世。在那個我們嚮往的反現實世界裡，人們能夠無止盡地思考各種假如的可能性。
有些人可能會覺得，只有像《星艦迷航記》（Star Trek）裡的百科（Data）那樣的機器人，才會在失去深愛的人以後還用這種思路思考。我曾與一位處理過許多延續性悲傷疾患臨床案例的醫師聊過反事實思考，他也認為，挑戰當事人心中那些令他們感到極度愧疚的念頭，其實很有幫助。但他也表示，進行暴露治療法（exposure therapy）時，如果能在治療關係的框架下讓當事人重回死亡場景，並且不去挑戰他們的反事實思考，通常就足夠讓這些「假如⋯⋯就好了」的念頭慢慢消失，這一點令他相當驚訝，不過其中的邏輯不言自明；在這個過程中，當事人會慢慢接受面對死亡所產生的強烈悲傷、無助或一人獨活的孤獨感，也可能逐漸理解深愛之人真的已經過世的現實，讓腦中不斷浮現的「假如」轉變為沒有必要存在的念頭。
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