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第三章 組織癒合與疼痛感知的變化
疼痛是一種基於個人經歷、情緒、文化與社會影響構成的個人化經驗，所以我們無法使用相同的方式治療每個人的疼痛問題。瞭解疼痛的生理學、心理學和疼痛的個體性差異，可以協助臨床工作者更輕鬆地為他們的運動員選擇合適的方式緩解疼痛。除了瞭解疼痛的概念之外，掌握人體不同組織的癒合特性還可以幫助專業人員計算合理的組織癒合進度。
一旦我們知道受傷後正常的組織癒合過程，我們就有能力在組織癒合不如預期時察覺問題。這樣一來，臨床工作者就可以選擇適當的調節治療。
治療目標與治療性的改善方式
在運動醫學的領域中，我們的目標很簡單，就是將再受傷風險降到最低的前提下，協助運動員盡早返回運動場、工作或日常生活活動中。為了達到這個目標，Gary Delforge博士提出了臨床工作者需要做到的兩件事。
這些內容都寫在他的著作《骨骼肌肉創傷：運動傷害管理的意義》（Musculoskeletal Trauma: Implications for Sports Injury Management）中；以下摘要了Gary Delforge博士的建議。第一，我們必須制定短期或長期的治療目標。第二，選擇能夠達成治療目標的調節治療或介入。
Gary Delforge博士書中的第八頁，治療目標包含：
‧控制出血與腫脹
‧減輕疼痛和肌肉痙攣
‧增強結締組織的修復機制
‧預防攣縮與沾黏
‧強化疤痕組織的機械與結構特性
調節治療指的是任何我們可以用在銜接復健與運動表現的介入方法，目的是用來加速、輔助或是改善治療的目標。調節治療可能包含藥物、儀器治療、徒手治療和運動等，有時候甚至也需要納入心理層面的介入。
如同Delforge博士書中第十頁提到的概念，當我們選擇調節治療時，必須考量它在以下幾個面向的效果如何：
‧在傷口癒合的特定階段中，典型的血管與細胞反應為何？
‧是否存在待改善的特定生理反應或神經反應？
‧該調節治療發揮預期效果的能力，或是該治療介入的適應症為何？
‧該治療介入對正常、受傷或是手術修復後組織的潛在負面影響，或是該治療介入的注意事項或禁忌症
Delforge博士確認治療目標和選擇合適調節治療的概念，協助我在復健過程各階段中為運動員做的每個選擇。每當我選擇用冰來活動或固定患部，或使用儀器如超音波、電刺激等，抑或是乾針或運動處方，我必須考慮藉此輔助的治療目標是什麼，並且判斷我選擇的介入方式是否能產生期望的成效。
接下來，我們將探討會被受傷誘發的生理與神經路徑的自然反應。
受傷的生理反應
一旦傷害發生，人體就必須經歷組織癒合的過程。癒合可分成下列三個階段。
‧發炎，也被稱為出血與凝血
‧纖維增生
‧疤痕組織成熟
上述的三個過程相當複雜而且有許多細節，我建議你除了要研讀Delforge博士書中的詳細說明，也要參閱基礎骨科學的參考資料，才能對特定組織的組織，包含神經、肌肉、肌腱、韌帶、關節軟骨與纖維軟骨等身體組織的癒合過程有所瞭解。
當人體受傷時，受傷的區域會出現立即且短暫的血管收縮。肥大細胞、巨噬細胞與噬中性白血球等吞噬細胞們會移動到受傷的區域。這些細胞的移動是來自血管收縮後立刻隨之而來的血管舒張所增加的血流量。
此時，P物質、鈣因釋放肽、緩激肽和其他的發炎反應媒介物被釋出。組織胺使細胞收縮，血管壁間產生間隙，液體於是由血管內溢出，瀰漫在周圍的間質空間中。這些增加的液體會中止受傷區域淋巴系統的正常運作。
就如過多的水流入阻塞的水槽一樣，水槽的排水速度無法跟上流入的速度，於是水槽的水就只能滿溢出來。同樣地，淋巴系統無法協助將多餘的水分從受傷部位排除，腫脹便隨之生成。腫脹在傷後初期有其益處，因為身體正處於受傷的狀態。吞噬細胞與白血球可以抑制並控制可能已經入侵受傷區域的病原體。人體「阻擋牆」圍住了受傷區域，以預防感染物質沿著組織擴散。
隨後，人體會經歷亞急性期和慢性發炎的過程，直至進入纖維增生階段。在這個階段，纖維母細胞會移動至受傷的區域，並且負責製造膠原蛋白。
纖維母細胞一開始生成第三型膠原蛋白，這是一種比受傷前的第一型膠原蛋白脆弱的膠原蛋白組織。這種較為脆弱的第三型膠原蛋白尺寸較小，氫鍵較弱，而且與原本沒有受傷的健康組織相比，第三型膠原蛋白的排列方式比較不規則。然而，即便第三型膠原蛋白不夠強壯，它已開始為受傷組織傷口癒合
提供所需的結構強度與穩定度。
疤痕組織可能需要經過數年才能完全發展成熟。當我們在協助某個受傷的人時，尤其在傷後初期的階段，我們的任務之一是需要謹慎對待生成中的疤痕組織，並且盡可能協助這個過程。起碼，我們必須注意不要因為給予組織過早或過快的負荷，反而破壞了疤痕組織的生長過程。
成熟中的疤痕組織需要藉由漸進增加的張力，幫助那些尚未成熟的氫鍵轉換為較強的共價鍵，並且增進纖維的組織排列與其對張力的耐受度。拉力的刺激還可以幫助第一型膠原蛋白的沉積。
當疤痕組織進入疤痕組織成熟期，我們藉由低且漸進式的負荷與伸展的方式，提升組織對負荷的耐受度。如果在此階段操之過急而發生二度傷害，就會讓病人退回最初的發炎反應期。這將會開啟慢性發炎的循環，進而增加再次傷害的風險。
以上是針對受傷後血管與機械性改變的粗淺描述。建議大家參閱GaryDelforge的書以瞭解得更深入。他精采描述了受傷後各種組織會經歷的特定組織癒合過程，你將會在他的書中找到組織癒合相關的優質資訊。
受傷的神經學反應
疼痛受器是種特化的感覺受器，負責偵測有害的（令人不愉悅的）刺激。這些特化的感覺受器名為A-Delta和C神經纖維，分布於全身的組織例如皮膚、內臟、關節和肌肉等。當這些受器被機械性、熱或是化學性刺激所刺激時，電流訊號會被送入中樞神經以供後續的處理。
組織受傷時，受損的組織會釋放發炎反應媒介物，包含緩激.、血清素、前列腺素、細胞激素和氫離子，直接刺激疼痛受器。這些發炎反應媒介物也會降低疼痛受器被活化的閾值，使疼痛受器更容易被去極化。
以神經的角度來看，受傷時，A-Delta和C神經纖維疼痛受器被刺激，啟動了上行疼痛通路。屬於第一級神經元的A-Delta和C神經纖維，其突觸與在脊髓背角的第二級神經元上升路徑相連。在第一級神經元與第二級神經元突觸之間，興奮性神經傳導物質─麩胺酸鹽和P物質被釋出，誘發第二級神經元的活化。
如同接下來討論的，傳入神經元、中間神經元及下行性調整路徑間有著相當複雜的交互反應。這些交互反應決定了第二級神經元的活動，也因此決定了什麼訊息將繼續被向上傳遞到大腦進一步處理。
第二級神經元沿著外側束向上傳遞到位於丘腦的核區，可能在此處與第三級神經元連結。外側束還同時具有對導水管周邊灰質、下視丘和邊緣系統投射訊息的功能，其中邊緣系統包含杏仁核、丘腦、下視丘、海馬迴、基底核和扣帶腦迴。這些部位在記憶生成與情緒上都有其獨特的功能。這是長期記憶儲存的區域，也支撐著我們的情緒。
當周邊接收到疼痛刺激時，邊緣系統可能會被外側束和脊髓丘腦束刺激，這也是為什麼「疼痛有其獨特的意義」，而且因人而異。上述這些負責疼痛的情感面向。
抑制疼痛的傳遞
抑制疼痛傳遞可藉由兩種機制，一種是脊髓層級，另一種是來自於較高中樞系統的抑制。
疼痛的門閥控制理論
前一個章節我們討論了門閥控制理論。此理論描述了脊髓
層級的疼痛抑制調節過程。
藉由觸覺和非疼痛的刺激活化A-Beta神經纖維，而使位於脊髓背角的抑制性中間神經元因此被活化，進而抑制經由C神經纖維所傳遞的疼痛訊號。這也是為什麼當我們觸摸疼痛的部位時，給予非疼痛刺激可以減輕痛覺。
下行性疼痛抑制
位於中腦的導水管周邊灰質和延腦鼻端腹外側核是腦中參與下行性疼痛抑制調節的兩個區域。這兩個中心富有相當密集的類鴉片受器與內源性類鴉片，能協助解釋為什麼類鴉片具有鎮痛舒緩的功效。
下行性路徑延伸至脊髓背角，並且抑制疼痛的傳遞。這些路徑釋放強啡.、腦內啡和腦啡.等神經傳導物質，這些神經傳導物質會與脊髓內的受器結合，抑制位在脊髓背角第二級神經元的刺激。在正常運作的狀態下，這些複雜的上行與下行性疼痛路徑是管理每個人內在疼痛感知的內部機制。
人體是個相當精妙的機器，它會嘗試控管疼痛與發炎，然而任何事都可以干擾這個自然的控管過程，破壞人體完成這項任務的能力。疾病、營養不良、心理創傷、吸菸或糖尿病所導致的血液循環不良等都可能加速或延遲自我控管疼痛與發炎的過程。這也是調節治療和介入有用武之地的地方。
受傷後的生理與神經性反應足以單獨用一本書來介紹。傷害一旦發生，我們的身體也會同時經歷許多隨之而來的過程。
雖然我們已經討論了幾個重要的概念，但明白這些過程是相當複雜的也非常重要。我鼓勵你持續深入鑽研受傷的生理與神經反應，我也要在此感謝BrianHortz協助審閱這個段落。
本章我們將會深入探討受傷後常用來緩解疼痛的治療選項。
從本章後面介紹拔罐的部分開始，我們將繼續延伸至組織癒合與血管重建的應用。
處方疼痛緩解藥物
絕大多數的健康照護專業人員都相當清楚，現今正是美國處方止痛藥和類鴉片藥物濫用的歷史高點。多數深受疼痛所苦的人們希望疼痛消失，而且是快速消失。其中部分藥物的問題是，雖然它們能有效阻斷疼痛，但也很容易成癮，使患者對藥物產生強大的依賴性。
教育運動員讓他們知道有其他更安全、可取代處方止痛藥的選擇是現下疼痛管理極度迫切的事。美國醫師學院（TheAmericanCollegeofPhysicians）在二.一七年四月提出一份臨床工作指南，其中概述了他們對於急性、亞急性與慢性下背痛
的建議。他們系統性回顧了二.一六年十一月以前發表過的研究，並根據回顧的結果，針對急性和亞急性下背痛患者提出最佳的治療建議，例如使用淺層熱療、按摩、針灸或脊椎徒手推拿來處理。如果有使用藥物的需求，他們建議服用非類固醇消炎藥或肌肉鬆弛劑。
而慢性下背痛的患者應該接受運動處方、多類型的復健、以減輕壓力為目標的靜觀訓練、放鬆技巧指導、太極和瑜伽、低能量雷射治療和脊椎徒手推拿等。若有使用藥物的需求，建議和急性與亞急性下背痛患者一樣，先使用非類固醇消炎藥，下一階段再使用調節神經疼痛和抗憂鬱藥物。類鴉片藥物只能
在上述辦法都無效，或是權衡後利大於弊的狀況下才能使用。
我們一直以來都很清楚：在使用高成癮藥物之前，有許多緩解疼痛的方法可以選擇。而這些更好的選擇是由具備這些概念，並且能藉由徒手治療、運動和其他儀器應用這些概念的專業人員所掌握。
接下來，讓我們一起探索在運動醫學中時常用來協助疼痛控制的儀器與介入。
重新思考RICE
二○一四年，發展出急性期恢復「休息、冰敷、壓迫與抬高」理論的Gabe Mirkin博士反駁了RICE理論的某些部分，特別是當運動員發生軟組織傷害時，立即使用冰敷對抗發炎反應的做法。人們於是擺盪到與過去概念對立的一方，因為認為冰敷會延遲組織癒合的進程，而開始反對冰敷。
接下來，我們將會逐一探討休息、冰敷、壓迫與抬高四個要素，並進行嚴格的評估，因為它們每一項都與急性傷害管理密切相關。
R=Rest休息
我們知道在急性傷害後，可能會立即影響動作能力。但在第三章組織癒合與疼痛感知的變化某些狀況下，「休息」很遺憾地成為了「固定」的同義詞。
有時候因嚴重傷害本身的複雜性，固定或許是必要的。然而通常就長遠來看，許多時候「固定」對軟組織反倒是弊大於利。
固定受傷部位對韌帶的機械與結構特性有負面的影響，會引起關節僵硬或纖維化。過去的研究發現固定後組織能承載的負荷失效率顯著地下降，吸收能量的能力降低，拉伸強度也較低。研究證實，受傷後固定肌肉將使健康的肌肉纖維萎縮，反之，研究顯示早期活動可以增加受傷肌肉細胞的微血管生長，促進肌肉纖維的再生與重新排列，並且能更快恢復組織的生物力學強度。
過去認為限制病人活動或至少固定受傷區域，能防止進一步的損傷。當運動防護師、緊急救護人員或其他醫療專業人員懷疑病人有脊椎、腦部創傷，或涉及一處或多處骨折的嚴重傷害時，固定絕對是必要的。然而，只有少數的運動傷害屬於這類嚴重傷害的範疇。雖然在急性傷害緊急處理階段我們必須將不造成傷害（Do no harm）的原則牢記在心，即便如此，完全中止受傷運動員的活動很可能弊大於利。
如果身體的主要系統要保持最佳運作，人體就需要活動。缺乏活動可能產生與久坐時血液循環不良類似的影響。停止活動或限制活動可能也會降低淋巴系統排除受傷後水分淤積的運作。這個休息的階段該做什麼取決於病人的狀態，有些人會生成很多疤痕組織，這表示你需要容許他們有更多的活動，而且這些活動必須及早開始。有些人產生疤痕的速度很慢，你可能就得放慢速度，讓疤痕組織有足夠的時間被建構，給組織更多穩定度。
受傷時的出血量會決定初期的治療。在A. T. Still University時，和我一起教授骨科基礎科學課程的Eric Sauers總是說：「血液是黏著劑」。將血液比喻為黏著劑是個相當深刻的描繪。若傷害相當嚴重，而且在受傷區域有很多內出血（非外出血），我們可以將血液想像為膠水，你就能瞭解為什麼受傷的關節在受傷區域的狀況穩定後，會需要及早且積極地活動。
這也說明為什麼在復健初期有好的臨床工作者在側，對整個組織癒合過程而言非常重要。這位臨床工作者必須依據組織癒合的特性與基礎生理學，知道什麼時候需要採用較為積極的處理方式，何時又需要踩剎車。
除了遇到災難性的嚴重傷害之外，與受傷後採取嚴格固定的處理方式相比，進行不會導致進一步傷害的低負荷活動，可能對整體的組織癒合更有幫助。上述提到的及早活動並不代表我們應該在傷後立刻就讓病人重新開始比賽或訓練，但我們應該嘗試讓病人以不會引起疼痛或使受傷部位進一步承擔損傷風險的方式，協助病人開始活動。
採取動態恢復時，藉由將活動維持在安全且被保護的關節活動範圍之內，可以重新啟動組織修復過程中所需之血液循環、運動力學、淋巴和其他系統最佳的運作，並有望能縮短重新回到運動表現所需的時間。
I=Ice冰敷
創傷之後，神經系統扮演著示警的重要角色。一旦受器偵測到損傷，它們就會藉由有高度髓鞘包覆的神經路徑向腦部傳送訊息。你可以將這些路徑想像成一條高速的網路連結，當腦部接受到訊息之後，會判斷下一步該如何反應，並且回傳訊息─更多內容請參閱本章前面，針對疼痛的神經反應的探討。
當我們在人體的某個區域冰敷時，是藉由刺激接收觸覺和溫度的機械性受器，來阻斷受傷後立即出現的警報訊息。這些由觸覺與溫度等機械性受器所傳遞的訊息會刺激脊髓背角的抑制性神經元，進而消減被傳遞至腦部的疼痛訊號。上述的過程又被稱為疼痛門閥控制理論，也是絕大多數治療疼痛的介入方式所依據的基礎原理。疼痛門閥控制理論在本書第二章有更詳細的探討。
冰敷提供的止痛效果，有助於減輕疼痛的感覺，但是冰敷對於發炎和控制腫脹的成效，目前尚缺乏可支持的研究證據。
雖然使用冰敷來保護傷處周圍組織的科學理論似乎很值得第三章組織癒合與疼痛感知的變化期待，但冰敷實際上可能並不如我們所想的那麼有價值。過去人們認為，冰敷可以降低受傷區域周圍的細胞代謝率，因此能保護周圍的細胞，並減少任何因受傷後額外的細胞死亡所產生的續發性傷害。然而，當我們重新檢視這些因為缺氧造成的續發性傷害，研究證據卻指出續發性傷害可能是因為缺血──缺乏血液供應──而不是缺氧造成的（組織缺乏足夠的氧氣供應）。
研究還發現，若要達到預防續發性傷害的目的，溫度需要降低至攝氏五到十五度。然而，過去的相關研究報告顯示，人體組織能達到的最低溫度為攝氏二十一度。這表示使用冰敷預防續發性傷害只是理論上的概念，並不符合實際狀況。
雖然冰敷的應用可能無法有效幫助組織癒合，而且用冰敷來管理發炎狀況也還值得商榷，但是冰敷的確有助於調節疼痛。從處理客戶與病人傷害的經驗中，我們都瞭解冰敷對於減輕急性疼痛相當有幫助。
使用冰敷來管理疼痛對我們的病人來說深具價值，但是在受傷初期使用冰敷來控制疼痛也可能會付出一些代價，但那些代價究竟是什麼我們目前並不清楚。
C=Compression壓迫和E=Elevation抬高
壓迫與抬高對於控制因為受傷而導致的細胞膜破裂和出血所積累的多餘液體有加乘的功效。
請再次將血液想像成受傷期間的「黏著劑」。內出血愈多，就表示受傷的區域有愈多的「黏著劑」。我們能夠透過控制活動，壓迫受傷部位與抬高患部等方式，控制受傷區域「黏著劑」的量。壓迫合併抬高減少了空間的體積，因而減少了腫脹的情況。不幸的是，一旦將受傷部位擺位在相對低的姿勢，這些正面的效果可能在五分鐘後就會消失。使用某些加壓型的裝備，可能也會減少腫脹，值得在受傷後用來做腫脹控制。
整體而言，我們不僅應該重新思考急性傷害後RICE的應用，也需要審視使用這些治療背後的原因。目前，研究結果多半是指引我們及早開始漸進和保護性的關節活動，並且使用冰敷來管理疼痛，壓迫與抬高則對腫脹有短期與長期的效益。
乾針
談到疼痛管理，乾針在我的實務工作中是另一個管理疼痛的核心工具。有些人將乾針視作西方醫學的針灸，若你想瞭解針灸與乾針如何在醫學模型中共存，請參閱參考資料清單中KehuaZhou所寫的文章。
乾針的應用有許多不同的類型，其中包含激痛點乾針、肌內電刺激、周邊神經調節、表淺和神經周圍乾針等。
在眾多西方醫學期刊中，首份有關乾針應用成效的文章正是由那位與布拉格學院（PragueSchool）的VaclavVojta與VladimirJanda共事的KarelLewi所發表的。他創立了動態神經肌肉穩定術，更多關於該技術的內容將會在本書第五章
有更詳細的介紹。
研究顯示，乾針治療可以藉由改變上傳至系統的訊息來刺激周邊與中樞神經，進而減輕疼痛。當我們用針穿過皮膚並且在皮膚下方的軟組織內施行乾針治療時，你製造了一個在可控制範圍內的傷害。這個傷害會誘發局部、部分肢段和系統性的止痛與抗發炎反應。此時，負責傳遞觸覺到中樞神經系統的A-Beta神經纖維也被刺激活化，藉由疼痛管理中的門閥控制理論，抑制傳遞到中樞神經系統的疼痛訊號。
另一個可能與門閥控制理論一同產生止痛效果的疼痛理論為條件化疼痛調節理論。60,61條件化疼痛調節理論認為，疼痛能夠抑制疼痛，這表示若是在已經有疼痛的部位附近給予疼痛刺激，第二個出現的疼痛刺激將能抑制第一個疼痛刺激。這兩個疼痛調節理論是為什麼乾針治療對於疼痛控制有效果的可能原因。
此外，接受乾針治療後，人體壓力賀爾蒙的濃度會減少，例如皮質醇。62研究也顯示，乾針治療能夠有效降低肌筋膜疼痛症候群的影響。
除了減輕特定受傷區域疼痛的效果之外，乾針治療還有更多其他的助益。比方說，如果病人目前有肘關節疼痛的困擾，而且關節活動受限，我們可以先用乾針著手治療關節周圍的組織。接著，如果時間允許，我們或許也可以順勢往下處理前臂、腕關節和手部，以及往上治療肩關節、頸椎和胸椎附近的脊椎。
此時的目的不僅是要解決局部的疼痛問題，也包含處理筋膜與神經組織等可能是導致疼痛的來源。除此之外，刺激受傷部位近端與遠端動作鍊上的局部肌肉與筋膜，也能改善功能受限的狀況，增加關節活動度與動作控制。
關於使用乾針來增進運動表現的研究證據已經愈來愈多。一篇近期發表於《國際運動物理治療期刊》（International Journal of Sports Physical Therapy）的研究顯示，在單次的腓腸肌乾針治療後，垂直跳的表現有立即性的提升。
另一個由Haser等人完成的研究發現，健康的足球運動員在接受股四頭肌與腿後肌的乾針治療後，肌耐力和髖關節屈曲的關節活動度都有增加，膝關節伸肌產生的最大肌力也有顯著提升。除了上述的發現之外，與對照組相比，接受乾針治療的實驗組在賽季中的肌肉傷害也較少。
乾針的爭議主要在那些沒有經過傳統訓練成為針灸師的健康照護臨床工作人員是否能使用乾針的這個問題上。不過，由物理治療師資格管理委員會（Federation of State Boards of Physical Therapy）完成的綜合性研究發現，物理治療師在學時，對乾針治療所需的瞭解已經達到八成，剩下的兩成可以輕鬆地利用其他額外的教育機會補足。
沒有任何一個專業應該獨占某種工具或方法。想像一下，如果緊急救護技術員是唯一能夠實施心肺復甦術的專業人員會發生什麼狀況。再想想按摩的應用，脊骨神經整脊師、骨療醫師、物理治療師、按摩治療師和其他許多專業人員的實務工作中，都會使用到按摩這項技術。當我們是依據以運動員為中心的模型運作時，這些爭議就不會存在。
我曾經與針灸師以互相協助與專業的方式共事過。我們尊重彼此，也理解我們曾受過不同的專業訓練，讓我們都成為獨特且優秀的臨床工作者，並且能以病人的最大利益為目標共同合作。再次強調，這是當我們以運動員的最佳利益為考量時，團隊應該具備的功能。
然而，並非每一個人都適用乾針治療。乾針治療有許多禁忌症與注意事項，這些資訊並不在本書涵蓋的範圍內。乾針與所有儀器的使用原則相同，如果這項工具是被一位未曾受過訓練，或是訓練不足的從業人員使用，乾針治療所導致的傷害可以比它能帶來的助益更多。當使用這項技術的是受過良好訓練的臨床工作者時，雖然風險較低，但仍舊存在。為了確保安全和有效的介入成果，乾針技術的應用需要進階的訓練與技巧。
雖然對於乾針如何影響人體，我們還有許多事情有待瞭解，但目前已有研究證據顯示，乾針對血管、化學物質和賀爾蒙的改變有正面的效益。有些研究結果證實乾針治療能增加血流量，促進新的血管生成，並且可以提升葡萄糖的新陳代謝，這些都能加速復健的進程。毫無疑問地，不久後我們將
會看到更多有關這項工具的研究發表和應用。你可以在www.structureandfunction.net的網站上找到更多乾針的相關資訊。
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