第一章 老李
腦筋急轉彎－－台灣當兵最久的人是誰？
答案是「阿榮」，從四十年前收音機裡廣告十八銅人行氣散一直當兵到今天。
那麼台灣活的最久的病患是誰？答案是「老李」。
台灣活的最久的病患－－老李
故事是這麼傳的，某大醫院候診室，一群人在聊天﹕「老李今天怎麼沒來？」有人回答：「他生病了！」這個冷笑話流傳了四十年。
最早老李是個榮民，當年榮民到榮總看病免費，所以台北榮總每天的門診擠滿來看病拿藥的榮民北北。到今天，台北榮總旁邊的巷子還是熱鬧滾滾的"老兵街"。這個老李到了一九九五年，全民健保開辦之後，就喪失榮民身分，而變成你我家隔壁的「阿北」。發明這個冷笑話的人，是在諷刺「免費醫療，沒病也去逛醫院」。
過去二十年來，不管我在官方（二○○四年前）或民間場合，只要聊到全民健保，多數人的反應是全民健保不錯啦，只不過太浪費。有鑑於此，任何探討全民健保的書籍一定要深入分析醫療浪費這個議題。
我們簡單用「浪費醫療資源」來Google一下，可以看到幾個新聞：
1.一年浪費一百九十三公噸的藥物
2.輕症急診年破百萬人次
3.發病後才返台，浪費「我們」的醫療資源
4.一年看病五百八十二次
5.二十五％的民眾沒有把藥吃完
6.CT、MRI去年白花了十七億健保
別人看病很浪費
有趣的是在二○一三年，中央健保署發布了一個新聞：
八成民眾認為自己或家人沒有醫療資源浪費，近七成認為別人有浪費
有近八○％受訪民眾表示自己或家人看病吃藥幾乎沒有浪費，僅二○％民眾認為自己或家人有浪費情形，但若反過來問民眾有沒有覺得別人看病吃藥有浪費醫療資源的情形？結果發現有六十七．五％認為別人有浪費醫療資源的情形。
主要的浪費原因的前五名如下：
1.在同一段時間內，於不同醫療院所看病重複領相同的藥（十九．九％）
2.民眾的醫療知識（資訊）不足，導致喜歡看病拿藥囤積藥品（十九．六％）
3.民眾已繳了健保費，要去看醫生才會覺得划算（十八．八％）
4.為確認病情或檢查結果，再到其他醫療院所就醫（十七．三％）
5.藥沒吃完或病好了，就不吃藥或忘記吃藥（十二．二％）
我們稍為整理一下，可以分為幾類：
一、重複拿藥、重複就診、重複檢驗
健保會有這麼多重複，原因很簡單。台灣看病太便宜又太方便，並且不限制就醫地點以及次數。全世界沒有第二個地方是用這麼自由又價廉的制度，嚴格地說，其他國家想模仿也不可能。
二、拿藥不吃，或沒吃完
拿藥不吃。據了解，醫師和病患要各打一大板。如果問醫師，很多醫師會說，沒開藥病患不肯走，要多花很多時間說明，開藥比較省事；問病患，就說醫生開藥給我也沒問我要不要吃，我怎敢拒絕。原因很多，一方面是看病文化、一方面藥太便宜，所以醫生開藥沒感覺，而部分負擔二○％上限兩百元，病患也沒什麼感覺。
藥沒吃完倒不是壞事，許多人藥還沒吃完病就好了，我們當然可以問，藥可以拿的「剛剛好」？答案是沒有比較便宜，因為沒藥多跑一趟醫院或藥局的交通成本，或讓藥師三天份的藥改成包一天份的藥，光人力成本就不夠。如果還要再掛號看醫師更貴，所以有些藥本來就準備吃不完，這部分不叫浪費。
三、已經繳了保費，覺得不去「用一下」太可惜
這是人性，無可厚非，但卻是非常難避免的浪費，因為生病這件事，病患說的算。到了醫院，說你有頭痛，有醫師可以證明你沒有頭痛，是裝病？
你說昨天在家裡眩暈或暈倒、或肚子痛，醫師能怎麼辦？看了半天，只好開藥，如果有人真的裝病，防得了嗎？做超音波、照X光、抽血？那豈不是更浪費。
四、喜歡拿藥囤在家裡比較放心
這種浪費屬於心理層面，自從健保署祭出「雲端藥歷」的管制措施，這些現象應該已經成為歷史，不過醫學上有一種稍微嚴重一點的情況，我們可以解一下，這就是精神官能症中有名的「慮病症」。
慮病症
精神性疾病裡健保花費最多的是思覺失調症，以前稱為精神分裂症，這是一種重度的精神病。不過有一種精神官能症，和全民健保有關，在精神醫學上稱為「慮病症」。這類的民眾有幾個特點：第一，對自己身體的關注超乎常人，這類病患通常年輕、注重養生、有運動的好習慣、衛生習慣非常好，但是焦慮感高有一點狀況就往最壞的地方想；第二，過度關心身體狀況，他們會讀很多醫學新知，頭痛懷疑腦瘤，胸口悶就認為像胃癌或冠狀心臟病，反正總是往最不容易發生，也不好診斷的病對號入座。第三，很難相信醫生的診斷，常遊走各大醫院。
二○○二年，健保大數據發現，有近千個民眾每年就診超過五百次，最高紀錄一千五百多次，健保局請了一些專家訪視、輔導，結果高醫一位有名的精神科醫師發現，這其中有三分之一是「慮病症」患者，後來健保局只好限縮他們的就醫自由，不再讓他們「亂逛醫院」。
看病一定要開藥？
大家喜歡說藥品的浪費，我們來仔細分析，首先是看病一定要開藥？
傳統上醫師認為不給藥，病患就不滿意，這個現象，據說很久很久以前，病患是走進診所，醫生看完診，如果跟病患說「你這個只是感冒，回家多休息多喝水」，那麼病患說﹕謝謝醫師然後轉頭就走，醫生半毛錢都收不到。於是後來醫師學乖了，就每個病患都給藥，而且不知從何時開始，不論大小病都開幾天的藥，後來有醫師想改除這種習慣，就跟病患解釋不必吃藥，有時要花十幾二十分鐘；醫師想想還是開藥比較簡單。也有病患說，醫生開藥，怎麼好意思拒絕，因此消基會、醫改會皆曾指責藥品的浪費，醫師理當負責。簡言之，看病太容易、太便宜才是原因。自二○一三年起，健保署有「雲端藥歷」，又全面要求醫生不要重複開藥，問題已經不大。不需要我們這些「小老百姓」來煩惱。
活得愈久領得愈多
從某一個角度來觀察，賣保險的廣告「活得愈久，領的愈多」，在醫療「活得久，花得多」有非常深的道理；反過來說「早一點死比較省錢」，這也不是玩笑話，曾經有人批評洗腎是醫療浪費，是無效醫療。腎病末期，腎功能完全喪失，只好用機器幫病患排毒，正確的說是洗血不是洗腎。這類型病患可以靠洗腎多活幾年或十幾二十年（年輕就洗腎的話）。不洗或沒錢洗腎，不到兩星期就再見。健保每次治療一位病患給付約四千元左右，一週設三次一年約六十萬。在沒有全民健保之前貴很多，一年洗掉一棟房子的人（當時房價沒有今天這麼高）比比皆是，房子賣掉沒錢了，最後就「等死」。有沒有國家施行這種制度？當然有－－英國。這次英國「佛性防疫」讓大家大開眼界，不過英國人是醫療倫理的大國，這門學問專門探討生命與道德的取捨。例如疫情高峰時，呼吸器不夠用，醫師只有一台機器時，兩個病患，一位是父親，一位是母親，要選擇誰？一個是八十歲，另一個三十歲，要選誰治療；女王優先可能英國人會支持，其他皇室成員呢？強生首相住進ICU，但政府官員有優先權嗎？英國國民保健服務（National Health Service, NHS）有不成文的規定，六十五歲以上的人，原則上不提供免費洗腎。這樣的作法，在台灣行得通嗎？
許多癌症的治療，也只多活個幾年，最近很夯的免疫療法動不動就幾萬美元，另一種是最近才發現的基因療法，針對許多遺傳性、無法用一般藥物治療的疾病，費用動輒幾十萬美元，因此這幾年所有先進國家也都「錢不夠」。總言之，一個文明的國家，生命和錢何者重要？亦是困難的課題，倘若要呵護所有生命，錢永遠是不夠的。
無效醫療
文獻上講的無效醫療不是洗腎，或是醫療上必須使用呼吸器的情況。而是那些科學上已經證明無效，但有些醫師卻還在用的醫療行為，例如感冒是病毒引起的，抗生素是無效的，感冒用抗生素是無效醫療。這當然是浪費；另一種是醫師為了保護自己，比方說病患說頭痛，或剛剛不小心跌到，可以用專業經驗判斷繼續觀察就可以，有些醫師被告怕了都要病患照電腦斷層，這即是有名的防禦性醫療。這也不能全怪醫師，有的病患纏功一流，硬要免費多做檢查才能安心。有趣的是很多人聽到日本福島的產品就因為可能有「核汙染」而敬謝不敏，殊不知多照一次X光，尤其是電腦斷層，可以讓你的身體一輩子都吃"核食"還有剩。
神奇的「葉醫師」
最後一種也是常被提及的無效醫療是臨終急救或是生命末期的急重症照護。前者就是過去十年來各界力推的安寧照護或善終，除了急性心臟病發作之外，許多病患是生命已經到終了，例如癌症末期、洗腎十幾年又已經九十歲以上高齡等，心臟停止了要不要打強心劑，呼吸停止要不要上呼吸器？過去家屬為了表達孝心，不知道老人家這段是相當受苦的，所以過去幾乎所有人臨終都是上演全套「急救ABC」，上呼吸器、打強心劑，升壓劑，只不過多拖了幾天。這幾年來大家慢慢清楚，最後這一段其實是折磨，也愈來愈多家屬接受善終。如果在醫院，最後不再用強心劑、呼吸器而平靜離去；當然最有福氣的是在家裡睡著了，第二天忘了醒就去天國了。另一種更有名也比較難的便是「葉醫師」，其實是一種機器稱為葉克膜，是一種體外維生系統，簡單的說病患靠自己無法活下去，機器幫你撐著，希望你活回來。葉醫師因為救活了政治人物胡志強先生的夫人邵曉鈴女士而聞名。只是「葉醫師」平均只救活兩成的病患，百分之十在第一個月後就死亡，每個月要花一百萬左右。
現在問題來了，費用這麼貴要不要做？這是現代文明社會最困難問題，生命重要，還是錢重要？這個問題如果直接問大家都會說生命重要；如果要你付錢，那就不一定了。意思很簡單，健保有給付，你不必付錢，大家都要「葉醫師」來救。如果沒有健保，一個月一百萬，只有兩成的機會，那就另當別論了。那時就要看自己口袋有多深。
黑白藥丸的試驗
經濟學家在許多年前就解答了這個「生命何價」的問題。實驗是這麼設計的，首先主持人拿了一顆黑藥丸跟受試驗者說：「這顆藥吃下去會死。要給你多少錢？你願意吞下這顆黑藥丸？」簡言之，花多少錢請你自己自殺，你會接受。結果在一般正常情況下，沒有人願意，不論價碼多高。這項實驗證明了「生命無價」。主持人這時又拿出一顆白藥丸，然後問受試驗者一個假設性問題說:「你們每個人都得了絕症會死亡，我手上的白藥丸可百分百治癒，請問你願意花多少錢買？」結果不意外的，生命不是無價，而是有上限價，因為受到個人經濟能力的限制，此外還有付費意願（Willingness to pay）。受試驗者已經八、九十歲，要不要花所有積蓄買不到十年的壽命？青壯年就不一樣了，事業有成、家庭和樂、子女成材的；跟剛失業、失戀、失學，想法也都不一樣。自己付錢時要謹慎考慮；若國家出錢（健保有給付）生命就無價。
西方國家常常用調查或實證來估計生命價值。這樣的實證研究通常收入愈高，醫療費用愈高的國家，生命價值比較貴。以美國為例，用洗腎為標準，多活一年值十二萬九千美元；英國人比較省，對新藥的給付標準，每一年約值三萬英鎊。不過這些數字學術界通稱為「統計上的生命價值」，當有個案發生，人性很容易被當事人的悲慘度與當時媒體報導所影響。譬如一位小朋友摔下山洞，社會可能會花很大的代價拯救，前幾年一群泰國學生足球隊受困山洞長達一個月，出動一萬人以上營救還犧牲一位特戰隊的隊員，不知花費多少物資與金錢，最後拍成電影，成為另一種勵志故事。
早死早超生
二○○四年捷克政府因為擔心吸菸導致醫療費用上升，決定提高菸稅。香菸公司做了一個成本效益分析，結果發現多抽菸對捷克政府的財政有利，因為雖然抽菸者在世時醫療費用較高，但是卻死得早，反而替政府省下大筆退休金和未來的醫療費用，以及其他照顧老年人費用。這個故事告訴我們，人死最省錢，可見討論全民健保如果目的在省錢，那還不簡單，將全民健保停辦，回到「吃自己的時代」，所有的醫療浪費、無效醫療、健保會不會破產的問題，一夕之間就消失了，真好，是嗎？此次日本與英國的佛性防疫，有人私下傳這兩個國家似乎想利用這次機會解決「人口老化」的問題，這類傳聞聽起來聳動，不是嗎？可以說文明國家對於生命的尊重，是不會輕言以錢來衡量的。
一九八六年我到哈佛大學公共衛生研究院留學，第一門課的經濟學教授馬克羅柏特（Mark Roberts）問了一個非常挑釁的問題，他當時問：「我們都知道抽菸對健康有害，許多人提議抽菸的人，醫療保險費要比不抽菸的人高（很像汽車保險的概念）。如果有一天科學證明，抽菸者雖然出險率高於同年齡的不抽菸者，但死得比較早，於是終身醫療費用較低，你怎麼說？」我這位老師真是個天才，十年後，一九九七年，《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine, NEJM，全世界排名最前面的醫學雜誌）發表了一篇論文，證明了他當年的論點。我們會因此替抽菸者降低保費嗎？當然不會！
這故事再次告訴我們，全民健保講的是生命價值，與社會經濟的平衡，不能以生命無價無限上綱，亦不能只看健保財務。再者這個例子也說明為什麼全民健保不採經驗費率，無法依過去出險的紀錄來調整保費的計算基礎。
醫療浪費的問題如何解決，主要依其型態有下列兩種方法：
1. 增加看病／拿藥／檢驗的部分負擔，在就醫時負擔加重浪費自然減少。可惜，全民健保的主要目的在於消除就醫的經濟障礙。部分負擔訂低了，對抑制醫療浪費無效；訂高了對經濟弱勢或久病、重病者極度不公平，也違反健保的保障精神。
2. 限制就醫。全面停止目前自由就醫制，可學習英、美、加強迫由家庭醫師照顧，有需要才轉診；亦可學德國制，固定看一位醫師，負擔低，再多看一位醫師要加價收費。
上述兩種方式，一個從價格著手，另一個從就醫自由度開始，有其效果也會有一定的程度的無效，原因很簡單，因為健保本來就要大家有病能「無經濟上的顧慮」好好的看醫師；只是所有的良性美意都有其後遺症。所以一個國家開始施行全民健保麻煩就沒完沒了。另一個方式有關就醫自由度在後續章節再討論。
要保障還是要不浪費？為什麼台灣的健保浪費是許多人最關心的問題？要回答這個問題之前，先探討一些對健保的迷思。
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