殺手級流感？

在羅德島韋克菲爾德（Wakefield）的南郡醫院（South County Hospital）裡，告別冬日的陽光從窗戶溢了進來，此時這名中年男子與她的妻子正走進房間。這名男子的母親，一個九十三歲的瘦小女人，頹靡地坐在凌亂的床罩堆之間。在這名男子最小的手足電話通知他母親病危後，他們從聖路易斯（St. Louis）趕來。如今見到了她，蒼白、靜默的模樣取代了原本的活力充沛，令他不禁擔心自己最後還是得穿上預先買好的深色西裝。

她住在這間醫院已將近一周，不過症狀在入院的前一周就已經出現了。就在某個星期六早晨，她注意到自己有些疲累。到了中午，她開始覺得冷，就像得了流感一樣。她全身都在痛，尤其是背部，而且也開始發燒。一位鄰居帶她到急診室。基於某些她記不得的原因，他們最後來到一間隔了數鎮之遠的醫院。在那裡，她做了抽血和電腦斷層檢查，以找出造成這些症狀的原因，然而並沒有任何發現。於是醫院開了背痛的藥給她後，她就被送回家了。

到了星期二，她去見了她的家庭醫生。在替她仔細檢查並檢視了急診室的記錄後，他不確定自己還能做些什麼。她的另一個兒子就住在附近，於是她的媳婦開始搬去她家住。他們都很擔心她。這個超級獨立的女人獨自生活，至今仍會自己砍柴燒爐火和開車到處跑，卻因為生病而到急診室報到。對他們來說，這意味著不管所有的醫生怎麼說，她一定是病得很嚴重。

由於過了幾天她仍未好轉，於是他們將她抱上車，載她來到他們最熟悉的南郡醫院。

南郡的醫生也不確定病因為何。這名病人覺得不舒服：她疲倦，背痛得要命，而且全身無力；樣子看起來也是病懨懨的，既蒼白又虛弱。檢查結果顯示，她的體溫偏高，血壓則偏低。她身上大部分地方都有淡淡的疹子，而最令她兒子害怕的是她的頭腦變得不太清楚。她的白血球數量（受感染的指標）並沒有上升，醫生也看不出有任何明顯的感染來源。血檢結果顯示最常見的蜱媒傳染病也沒有任何發生的跡象。胸部X光的結果正常，腹部超音波也一樣。血液已經過分析檢視是否有任何細菌成長，而她也辦理了住院，由經驗豐富的專科護理師卡洛琳‧詹克斯（Caroline Jenckes）負責照顧。

接下來的幾天，詹克斯都在尋找她深信存在的感染。她安排了脊椎磁振檢查，以尋找是否有膿瘡，但什麼都沒發現。這名病人的膽囊也經過仔細評估；那裡發炎的話有可能會引起發燒和蔓延至背部的疼痛。幾天前，病人的胸部電腦斷層顯示她可能感染了肺炎。弗瑞德‧席佛布拉特（Fred Silverblatt）醫生，也就是詹克斯所諮詢的感染科醫生，不認為這些細微的發現是引起症狀的原因。況且這名病人已逐漸退燒了。然而，他還是同意讓她開始服用廣效抗生素。

最後，醫療團隊看到這名病人似乎有明顯好轉的跡象。她的燒退了下來，血壓恢復到正常，背痛也逐漸緩解。儘管如此，這名病人的兒子知道自己的母親並沒有真的在復原。他和妻子過去一直在輪流照顧她，不分日夜，因此知道她還是完全不像從前的自己；她看起來仍舊病得不輕。雖然用了抗生素，她還是又累又虛弱，而且不太說話。這位兒子聯絡了在馬里蘭州的妹妹和密蘇里州的哥哥，告訴他們母親可能時日將盡，於是這群手足急忙回到了家鄉。

當她的大兒子走進病房時，這位身體虛弱的女士並沒有睜開眼睛。他傾身親了她一下，然後將她扶坐在床上。她該不會是得了「鼯鼠熱」吧？他開玩笑地問，並提到去年秋天他們大費周章地為她除掉閣樓鼠害一事。那時她曾說過那些大耳朵寶寶真是可愛——對，她指的就是那些在搬遷過程中被滅鼠專家消滅的生物。他覺得他在講這個笑話的時候，她好像微笑了一下，稍稍流露出她平時絕佳的幽默感。然而在開玩笑的同時，他突然冒出了一個想法：那些鼯鼠會不會真的和這場難解的怪病有關？

這是個古怪的念頭，但這之間的連結激起了他的好奇，於是他在醫院裡找到一台電腦，上網查了一下。一開始他找到的網頁大多是滅鼠廣告，但後來他找到了線索：一篇來自美國疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）的短文，內容提到鼯鼠與一種叫做「流行性斑疹傷寒」（epidemic typhus）的東西有關。在進一步閱讀後，他發現斑疹傷寒的症狀，如發燒、全身痛、起疹子、意識混亂，都和他母親的類似。但斑疹傷寒是很罕見的感染疾病。在過去的四十年間，向美國疾病管制中心通報的案例甚至不到一百件。儘管如此，這位兒子還是將文章列印出來，跑去找卡洛琳‧詹克斯。他解釋他母親的住家裡曾有大量鼯鼠出沒，而他的看法吸引了詹克斯的注意。確實，他們為找出這名女子的病因而做的研究全都一無所獲。於是她帶著這篇文章去見席佛布拉特。在他看來，所有跡象都完全相符：症狀、接觸史，以及對廣效抗生素的極微反應。在查閱了更多這種感染疾病的相關資料後，他開始讓病人服用適當的抗生素（去氧羥四環素），並將她的血液抽樣送至美國疾病管制中心進行確認。

流行性斑疹傷寒是一種古老的疾病。自中世紀以來，這種疾病的周期性爆發奪走了數百萬條人命。第一次世界大戰剛結束後，俄羅斯的一次疫情爆發就殺死了三百萬人。這種感染疾病通常會藉由接觸到蝨子而傳播。現代的公共衛生已大幅降低了這種感染與傳播媒介的發生率。在美國，大多數的斑疹傷寒病例都是由接觸到鼯鼠所引起。目前尚無人清楚病菌是如何從鼯鼠那裡傳到被牠們感染的人類身上，不過剛才提到的蝨子在此又扮演了重要角色。鼯鼠身上的蝨子不太會咬人；一般認為人是在吸入蝨子的排泄物時，接觸到當中的病菌。

在服用新的抗生素二十四小時後，這位女士被轉到一間復健中心。經過了短短幾天，她開始逐漸恢復成原本的自己。對於自己曾被安排在安寧樓層，她感到十分不悅，並向任何願意聽她說話的人解釋，她很確定那不是她該去的地方。據她所述，直到她搬進較健康的病人所待的樓層後，她才真正開始好轉。

數周後，她已經恢復到能夠回家了。而幾乎就在同時，檢驗結果才終於回報確定是斑疹傷寒。待她康復後，她的孩子請來滅鼠專家，驅除了任何可能返回她家的鼯鼠，並將任何可能作為入口的洞都封了起來。

家人是提供病人及其生活環境相關資訊的重要來源。他們通常無法做出診斷，但能針對那些醫生連想都沒想過的問題提供答案。在這個案例中，這名女子的接觸史及感染情況的相關資訊，很可能就是拯救她的關鍵。未獲治療的斑疹傷寒致死率可高達三成，而其中年長者的風險又最高。

這一切發生在三年前。如果你現在問這位女士過得如何，她會立刻告訴你她好極了——因為她越是獨立，就越覺得舒服愉快。

都是魚惹的禍？

在破曉前的寧靜夜裡，科特蘭德‧馬（Kurtland Ma）醫生注意到躺在擔架上的這名年輕男子。他對這位病人的健康模樣感到訝異：他在住院醫師培訓的第一年就已學到，會在這種時間出現在布朗克斯（Bronx）雅各比醫學中心（Jacobi Medical Center）急診室的，通常都是極度瀕危的病人。

根據單薄病歷上的敘述，這名病人之所以來到急診室，是因為他無法行走。他不但頭痛，也覺得虛弱暈眩，然而重要器官和初步血液檢查的結果都很正常。這名病人是一道難解之謎——資深住院醫師將病歷遞給馬醫生時，這麼對他說。「他究竟出了什麼狀況，我完全沒有頭緒，」她告訴馬醫生。「但他應該要做一下頭部斷層掃描。」

這位病人現年二十八歲，他說自己一直都很健康，直到三天前，他和女友到巴哈馬（Bahamas）慶祝自己的生日。在一整天的游泳和潛水後，他們決定去一間聽說很棒的餐廳。他們都點了海鮮：她的是紅鯛，他的則是梭魚。吃飽後他們出來跳舞，結果在舞池裡，這名病人突然直不起腰來，肚子如刀割般劇痛，令他來不及反應，頓時難以呼吸。他踉蹌地走進廁所，絞痛與腹瀉如浪潮般陣陣襲來。他一直想著「會過去的」，但症狀卻絲毫不見緩和。最後他決定回到旅館。

當他們走過滿是度假旅客的街道時，他的女友還取笑他竟為了一件小事，毀了自己的生日。在那當下，他一心只想要趕快躺下休息。然而等真的躺在床上時，他卻發現自己難以入睡。發燒令他全身痠痛，腹痛和腹瀉也逼得他不斷往廁所跑。最後他叫醒了女友，告訴她自己得去醫院一趟。

當他開始嘔吐時，他們正待在巴哈馬醫院的狹小急診室裡。持續的嘔吐令他體力耗竭，即使在他所吃的東西全都吐光後，還是久久無法平復。當晚剩餘的時間，他都在迷迷糊糊的狀態下接受檢驗和治療，不時穿插著緩慢消退的陣陣痛楚與噁心感。巴哈馬的醫生們屢次回到這名病人的床邊查看。他的身體發熱，即使是用最小的力氣輕壓腹部，都令他痛苦不已。這會不會是闌尾炎？肝炎？或者只是較嚴重的食物中毒？電腦斷層顯示他的闌尾一切正常，血檢結果也沒有任何肝炎或其他感染的跡象。在止吐藥的作用下，嘔吐的情形已經停止，腹瀉也逐漸緩和。

這很可能是食物中毒，一位醫生告訴這名精疲力盡的病人。大多數的食物中毒都是由腸道細菌所引起，例如大腸桿菌、沙門氏菌或金黃葡萄球菌。海鮮所引起的食物中毒，則通常和一種較少人知道的細菌有關，那就是腸炎弧菌（Vibrio parahaemolyticus），不過這種細菌往往在烹調過程中就會被殺死。他們是不是吃了壽司？沒有，食物都有煮熟，他的女友向他保證。這名醫生聳了聳肩。一般來說，試著釐清罪魁禍首是哪種細菌並無意義，因為不管是什麼，治療方式通常都一樣；最重要的就是要避免脫水，而他攝取的液體量十分充足。

到了早上，這位病人覺得好一些了。醫院開了抗生素和某種止吐藥給他，要他回旅館休養。他睡了兩天，覺得自己恢復得夠多後才敢出門。當他穿上衣服時，他注意到他的手似乎有些笨拙，腳則像是睡著了似的，彷彿自己正走在佈滿了釘子的移動地毯上。

他不確定自己是否有辦法進食。他的女友在一間果汁攤買了一杯冰沙給他。水果冰沙聞起來很香甜，而他的胃不斷地咕嚕叫。他喝了一小口，就立刻吐了出來。沁涼的飲料喝起來竟像是從爐子裡直接端出來一樣，簡直就和滾水一樣燙，一點都不冰。他又喝了一小口，結果嘴巴就像是在燃燒，飲料燙到他無法吞下。就在這一刻，這名病人覺得自己真的受夠了，於是這對情侶飛回到紐約。這位年輕人送他女友回家後，隻身前往雅各比醫學中心的急診室。

馬醫生一面聆聽這名病人的主述，一面寫筆記。當對方提到這種奇怪的冷熱顛倒情況時，這位醫生倒抽了一口氣。「我知道這是什麼！」他大喊出來，打斷了這名病人的故事。「我知道這是什麼！」說完，他衝過擁擠的走廊，跑到主治醫生和資深住院醫生開會討論的地方。「他不需要照頭部斷層！他得的是雪卡毒（ciguatoxin, CTX）魚類中毒！」

雪卡毒魚類中毒是因為食用了被毒素汙染的魚類所致。雪卡毒素是由寄生在珊瑚礁海藻上的有機體所產生，而這些珊瑚礁海藻大量存在於某些熱帶海域中。由於這種毒素會儲存在魚類的脂肪中，因此濃度會隨著食物鏈向上層層累積：小魚吃掉有毒的海藻後，被鯊魚、真鯛、石斑、梭魚等更大的掠食性魚類吃掉，接著又被人類吃掉。不像其他大多數的食物中毒肇因，這種毒素不僅無色無味，也不會因烹調而遭到破壞。

這種食物中毒的首次相關敘述出現在一七七四年，當時一名軍醫助手加入了庫克船長（Captain Cook）的南太平洋探險隊，因而登上小獵犬號；這位探險隊成員名為約翰‧安德森（John Anderson），根據他的記錄，數名船員吃了在熱帶海域捕獲的某種大型魚類後，都出現了相同症狀，包括「臉部和頭部感受到令皮膚漲紅的熱和劇痛，加上暈眩和變得虛弱無力；還有另一種痛，或是如他們所形容的，一種在嘴裡和喉嚨裡的灼熱感。」在那之後，許多人在描述症狀時，也都提到了突如其來的噁心、嘔吐和腹瀉（就和其他種類的食物中毒類似），而且接著還會出現和這名病人一樣的神經系統怪異症狀。感覺上的改變，例如麻痺、刺痛和奇異的冷熱顛倒，都是最常見且最具代表性的特徵。雪卡毒素有時可能會影響心臟，導致心跳太慢或不規律。儘管很少有致命的危險，但目前尚無有效的治療方法，且症狀可持續數周，有時數月，偶爾甚至數年。

診斷做得很好，資深醫生對馬醫生說。但他是怎麼知道的？很簡單，馬醫生告訴他的醫生導師們：他在數月前曾負責照顧因雪卡毒魚類而中毒的一家人。他們在聖誕晚餐時吃了梭魚；在經歷了數小時的噁心、嘔吐和腹瀉後，出現了這種奇怪的神經系統毛病，於是他們來到了醫院。他永遠也忘不了那一家人。

馬醫生回到這名病人的房間。他為自己的突然離開道歉，並開始解釋雪卡毒魚類中毒的症狀和來源。儘管這種食物中毒的病理仍待釐清，但目前的看法是，這種毒素會對覆蓋在神經上的保護性髓鞘造成損傷，導致髓鞘腫大，壓迫到原本應受其保護的脆弱組織。

「即使是在他們告訴我之前，我就已經知道一定是魚的關係——一定是那天的梭魚，」這位病人沮喪地對我說。梭魚近來被認定為一種常見的雪卡毒素來源，美國疾病管制中心日前更是建議民眾不要食用，特別是來自加勒比海的漁獲。如今梭魚不僅在熱帶地區造成威脅，隨著佛州、德州、南卡羅來納州和最近北卡羅萊納州近海的海水變得溫暖、足以繁殖這些曾屬於熱帶生物的魚類後，梭魚在美國也演變為一種最常見的魚類食物中毒來源。

自從這名病人從加勒比海回來後，已經過了六個月以上，卻仍未完全康復。他已經能夠進食了（在生病的最初數周內，他瘦了二十磅〔約九公斤〕），但偶爾還是會感到麻痺和虛弱。這名病人嘆了口氣說：「那條魚實在是很美味，我吃超多的。」

殺手級流感？

在羅德島韋克菲爾德（Wakefield）的南郡醫院（South County Hospital）裡，告別冬日的陽光從窗戶溢了進來，此時這名中年男子與她的妻子正走進房間。這名男子的母親，一個九十三歲的瘦小女人，頹靡地坐在凌亂的床罩堆之間。在這名男子最小的手足電話通知他母親病危後，他們從聖路易斯（St. Louis）趕來。如今見到了她，蒼白、靜默的模樣取代了原本的活力充沛，令他不禁擔心自己最後還是得穿上預先買好的深色西裝。

她住在這間醫院已將近一周，不過症狀在入院的前一周就已經出現了。就在某個星期六早晨，她注意到自己有些...

前言

解開謎團

對這名年屆五十的女子來說，醫生辦公室的燈光幾乎過於刺眼，但她仍勉強自己睜開雙眼。一位年輕醫生敲了敲門，進入了診療室後自我介紹。當她的病人向她述說自己一周來的悲慘經歷，以及在那之前的旅程時，她似乎很同情她，也對她的故事很感興趣。

自從她帶小孩到肯亞的父母家拜訪兩周，再回到芝加哥後，就一直覺得不舒服。這是她在近十年內首度重返舊地——上一次是在她的小孩出生前。而如今小孩夠大了，她一直很想讓他們看看自己長大的地方。她帶他們去打了所有該打的疫苗，也確保他們每天都吃預防瘧疾的藥。她不希望讓疾病毀了這次旅行，或是令他們因此對她深愛的地方留下不好的回憶。這趟旅程一切都很美好，然而回家的過程卻很難熬。她的小孩在一、兩天後就從時差中恢復，她卻沒那麼好運。

她感到疲倦，彷彿好幾周沒睡似的，又覺得噁心想吐，身體發熱狂冒汗，就像是在發燒，也像是得了流感一樣全身痠痛。她估計一周就會好轉，但情況卻一天比一天糟。她打電話給她的醫生，但對方不在城裡。於是她找到了另一位醫生，而且幸運的是，那位醫生隔天就能見她。這就是她現在人在這裡的原因。

這名病人停頓了一下，然後補充說：「我覺得這種感覺似曾相識。」當她七歲住在肯亞時，曾經得過瘧疾。她認為或許現在也是相同的情況。感覺確實很像。

醫生點了點頭——這是很合理的推論。對於從撒哈拉以南非洲（sub-Saharan Africa）等盛行地區歸來的旅客而言，這是最普遍的發燒原因。加上她曾得過瘧疾，因此很清楚這種血液寄生蟲會引發流感般的痠痛症狀。

儘管如此，醫生告訴她還需要多點資訊才能確定。還有其他醫療問題嗎？完全沒有。在那趟旅程前，她的身體一點問題都沒有，沒有服用任何藥物，不抽菸也不喝酒。她在辦公室裡工作，目前離婚，和兩個小孩同住。她只有依照醫囑，在啟程的兩周前開始每天服用預防性藥物。

醫生請這名病人移駕到檢查台上。她沒有發燒，但當天稍早曾服用乙醯胺酚。她汗流得有點多，且心跳加速，但除此之外，檢查結果並無異狀。

醫生也認為很可能是瘧疾。在肯亞的部分地區，有一種瘧疾無法用某些預防性藥物消滅。醫生對她說，假設她已經染上這種瘧疾超過一周，就一定要立刻開始治療。於是醫生替她開了三天的抗寄生蟲藥處方籤。她滿懷感激地收下，期待著自己終於要好轉。

這是個一般常見的診斷故事。一位病人感到不適。她察覺自己有些不對勁，但可能會等個一、兩天再尋求幫助。情況通常會自然好轉。但若是不見起色，她往往會向自己的醫生求救。

從那裡開始，解開謎團就是醫生的任務了。傾聽病人的經歷是關鍵。在將近八成的病例中，最重要的線索就是這麼找到的。身體檢查也許會提供額外的線索，有時檢驗甚至能透露更多的資訊。而醫生的責任就是要拼湊線索，進而做出診斷。

在我上醫學院前，我所知道與診斷有關的一切都是從電視上看來的。診斷就是在戲劇性的一刻——恰好就在病人開場陳述自己的症狀與病痛之後，以及他們被趕去接受救命治療之前，醫生幾乎瞬間迸出的一句關鍵言論。當時我認為診斷是道謎題——一旦我當上醫生，就能輕易破解的謎題。

在就讀醫學院期間，我投入了大量時間學習診斷的基礎——化學與有機化學、物理、生理學、病理學、病理生理學。當我結束學業、開始接受師徒制訓練後，我建構出一系列醫生們口中的「疾病劇本」（illness scripts）——症狀及其變化、惡化與緩解的詳細記載，以便描繪出某一特定疾病的全貌。一旦將這些劇本牢記腦中融會貫通後，需要時就能派上用場。像是迅速侵襲一家人的噁心、嘔吐和腹瀉症狀，是由病毒性腸胃炎所引起。或是在流感季節突然開始發燒、身體痠痛、出現瘀血，就表示得了流感。亦或是在本篇的病例中，相同症狀發生在一位從肯亞回來的旅客身上，很可能就是瘧疾所致。我們觀察到症狀，辨識出型態，便立即知道該如何診斷。

值得慶幸的是，多數情況皆是如此——根據研究所示，比例高達百分之九十五。這是一套能有效發揮作用的技巧，多數情況是這樣沒錯。但是其他的那些例外呢？在那百分之五的病例中，醫生找不到答案，甚至更糟的是得到錯誤的答案，這又該怎麼辦呢？

這名生病的女子認為自己得了瘧疾，她的醫生也這麼想。然而在吃了三天的藥後，她卻更不舒服，虛弱到幾乎無法動彈。她嘔吐不止，身體發熱，滿身大汗，心跳劇烈；連續四天吃不下東西，甚至有兩天無法下床。最後，她聯絡了醫生，醫生立即將她送往急診室。

在急診室裡，檢查結果顯示這名女子心跳加速，血壓飆高。她的白血球數量已降到危險的程度，而她的肝也顯示出受損的跡象。由於不清楚她哪裡出了問題，因此她被安排住院。

醫生們給這名女子開了止吐藥。那確實有幫助。但過了幾天後，令她病得如此嚴重的原因仍舊不明。這顯然不是瘧疾。她的血液抹片共製備了三張送驗。雖然在抽血時她沒有發燒（在那種情況下進行瘧疾檢驗最準確），然而從這些抹片中，完全沒發現造成這種可致命疾病的寄生蟲。

醫生們推測她的症狀是服用抗瘧疾藥物所引起的反應，而他們現在也知道她得的並不是瘧疾。那似乎說得通，尤其是因為她的狀況開始有了起色。一旦能進食後，她就出院了。

然而返家後，這名病人又開始嘔吐。她勉強撐了一周，最後還是拖著身子又回到同一家社區醫院。那裡的醫生很擔心她的狀況，於是將她轉到芝加哥若許大學醫學中心（Rush University Medical Center），也就是他們當中許多人從前受訓的地方。他們相信自己在若許的同僚會有辦法解開這道難題。

若許的醫生請教了一名感染科醫生——不然她還可能得什麼病？她在醫院待了一周，看了數不清的醫生，做了數不清的檢驗。當嘔吐的情況受到控制、又能進食後，她被安排出院，並依囑咐要回這名專科醫生的門診追蹤。然而幾天後她又回到若許，情況就和最初那次一樣嚴重。

看了更多的醫生，做了更多的檢驗。尿液、糞便、血液檢查；電腦斷層、磁振造影，甚至肝臟切片。結果不全然正常，但似乎也無法為診斷釐清什麼。醫生開給她五、六種抗生素、抗病毒和抗寄生蟲藥物。如果他們查不出她到底生什麼病，至少能試著治療她可能有的病。然而這些藥物全都沒有幫助。她在肯亞有可能染上什麼病？她看過的數十位醫生都在問這同一個問題。

充滿不確定性的灰色地帶，這或許是醫學上最令人不安的處境了。對病人來說很難熬——不只是因為他們仍得為那些逼他們求援的症狀所苦，也因為他們還是不明其因。這種病會自己好嗎？目前為止還沒有這種跡象。不是有針對這種病的檢驗可以做嗎？然而做了數十次檢驗，有時甚至更多，還是沒有什麼發現。這種病會致死嗎？少了診斷，又有誰能預測疾病的發展情況？

對醫生來說也很不好受。醫生可能得先嘗試個幾次才能做出正確診斷，而這背後的其中一個原因是在發展早期，罕見疾病通常表現得和那些較普通的疾病十分相似。人的身體只能靠幾種方式告訴我們某處不對勁，也就是我們所謂的「症狀」。但引起這些症狀的可能原因有很多。這就好比英文字母和詞彙之間的關係，僅僅二十六個字母，組成的詞彙卻高達數百萬個。在醫學上存在的症狀有數十種，然而根據國際疾病分類（International Classification of Diseases），診斷卻有將近九萬種。

想當然爾，沒有一位醫生會知道那九萬多種診斷的每一種，儘管有些醫生知道得比其他同業多很多。一旦不尋常診斷出現的可能性提高，有幾種方法能彌補醫生的知識不足。一個老套但通常有效的方法，就是直接請教同事。另外也有個新潮許多的方法，就是求助於周邊的硬體設備——上網找資料。

但即便我們該有的資料都有了，還是有可能未診斷出某種病況。同一種疾病在書面資料或資料庫中的記載，以及在病人身上表現出來的樣子，通常會很不一樣。有關診斷的最早研究可追溯至一九七○年代，而那些研究顯示，醫生若在過去已親眼見識過某種疾病，則最有可能完成與該疾病相關的困難診斷。而這代表的就是個人經驗可能會比知識還重要。

在進出醫院數周後，這名病人待在家中，身體已虛弱到無法照顧自己的小孩。她打電話給她最好的朋友，請對方在她努力恢復體力的期間，過來陪伴她和她的小孩。「沒問題，」她的朋友答應她，並迅速打包好行李。當抵達這名女子的公寓時，這位友人被她的模樣嚇了一跳。她的臉消瘦蒼白，嘴唇毫無血色。「妳一定要聯絡妳的醫生，」朋友聽了她的經歷後立刻這麼說。「布朗醫生會知道該怎麼做。」

瑪莉‧T‧布朗醫生二十多年來一直是這名女子的內科醫生。她聯絡了布朗醫生的辦公室，預約了那周稍晚的時間看診。布朗醫生見到這位她十分熟悉的病人後，也因為她現在的樣貌而感到震驚。在正常的情況下，她們每年會為了例行身體檢查見一次面。她們會聊聊生活近況和健康問題，然後就彼此告別，直到隔年再見。她總是看起來健康有活力，如今卻變了個樣。

布朗醫生進入診療室時，這名病人正彎著腰面向臉盆，空氣中瀰漫著刺鼻的嘔吐味。她的體重明顯掉了一大截，雙眼和顱骨在消瘦許多的臉上突起，左腿則不聽使喚地顫抖抽搐。妳到底發生了什麼事？醫生問。

在友人的協助下，這名病人開始敘述前幾周的經過。由於布朗醫生無法取得她的醫院記錄，因此只能從她口中獲得資訊：包括她從肯亞回來後就感到不適；醫生們一開始認為她可能得了瘧疾，但現在不確定她生什麼病；以及她這一生中從未感到如此虛弱難受。

有辦法移動到檢查台上嗎？布朗醫生詢問這名病人，接著和她的朋友一起扶她上去。

從頭部開始，布朗醫生按部就班地為這名女子檢查身體。到頸部的時候她停住了。這位病人的甲狀腺比一般要大得多。摸起來不是軟的，但非常大。布朗醫生非常確定那不正常。

她很快完成了檢查。這名病人的反射動作很劇烈，輕敲一下手臂和腿就會大幅彈起。而她的左腿就像是有自己的生命似的：搖晃、抽搐、顫抖。她暫時失陪，步出了診療室，說是要「去查閱某項資料」。

當布朗醫生在數分鐘後回來時，已經很有把握該如何下診斷了。這位病人得的是甲狀腺機能亢進。她甚至可能已經在「甲狀腺風暴」（thyroid storm）的階段，也就是這種疾病最嚴重的情況。每一個症狀都符合疾病劇本上的慣例——多汗、顫抖、發癢、心跳加速、偶爾發燒、體重下降——除了嘔吐以外。她離開就是為了要去查清楚，嘔吐是否有可能為甲狀腺機能亢進診斷的一部分。她發現這種症狀雖不常見，但的確曾發生在其他甲狀腺機能亢進的患者身上。等到當天傍晚確診後，布朗醫生立刻安排這名病人去見一位內分泌學家。

謎底的揭曉使人有機會意識到，哪些情況可能會導致答案與我們擦身而過。這名病人的直覺顯然發揮了關鍵的影響力——她認為自己是在回程途中開始生病的。而她對自身症狀的解讀，如覺得身體發熱，並認為自己的感受就和四十年前得到瘧疾時一樣，則導致醫院的醫生們走上了錯誤診斷的路。儘管如此，我們不能完全歸咎於病人。畢竟當醫生們認定那不是瘧疾後，還是繼續將診斷的選項侷限在感染疾病。

沒有一位醫生認為她的甲狀腺值得關注。也許是他們沒看到？根據早期內科學的「哲人王」威廉‧奧斯勒（William Osler，一八四九年至一九一九年）所言，相較於無知，醫生的「無視」會使他們遺漏更多線索。另一方面，甲狀腺腫（也就是我們為腫大的甲狀腺所取的名稱）儘管在美國很少見，但在撒哈拉以南非洲這類缺碘的地區卻十分普遍。根據世界衛生組織，生長在非洲的孩童中，有超過四分之一的人會發展出甲狀腺腫 。而一旦甲狀腺腫大後，通常會維持在那樣的狀態不變。因此，在一位從小在肯亞長大的女性身上看到甲狀腺腫，一般的內科醫生不會認為那是值得注意的事，然而，這位病人自己的醫生就能立即發現腫大的甲狀腺並不正常。

這些無法立刻判別與確診的病例，可說是最令人畏懼，卻也最吸引人、最饒富啟發。它們闡述了醫生是如何考量病人的情況與應用自己的知識，也說明了醫生和病人要怎麼互相合作，以回答病人所提出的根本問題：「我到底怎麼了？」

這些就是我在《紐約時報雜誌》（New York Times Magazine）的「醫生我到底怎麼了」（Diagnosis）專欄中介紹的病例，在這本文集中也會一一呈現。每一篇都是一則偵探故事，其中涉及的賭注高，風險也大。醫生必須戴上福爾摩斯的獵鹿帽，試著解開眼前的謎團。看著這些病例逐漸水落石出，突顯出要完成一個不按劇本走又違背常理推測的診斷，過程有多麼困難。此外，這也揭露出引領醫療實務的系統有何缺失；只有在整個機制承受壓力時，這些缺失才變得顯而易見。

我將本書的章節依症狀整理成八種最常見的問題，病人很可能因為這些問題，而必須到醫生辦公室或急診室報到。每一節的故事都始於相同的基本症狀——包括發燒、偏頭痛、噁心感，而這些症狀幾乎隨即就朝著出乎意料的方向發展。症狀的種類少之又少，診斷的選項卻多不勝數。

在這本書中，我嘗試將你，也就是親愛的讀者，推向醫生的位置。我希望你從醫生的角度去看事情，也希望你去感受難解疾病的變化無常——以及謎團解開時的興奮之情。

前言

解開謎團

對這名年屆五十的女子來說，醫生辦公室的燈光幾乎過於刺眼，但她仍勉強自己睜開雙眼。一位年輕醫生敲了敲門，進入了診療室後自我介紹。當她的病人向她述說自己一周來的悲慘經歷，以及在那之前的旅程時，她似乎很同情她，也對她的故事很感興趣。

自從她帶小孩到肯亞的父母家拜訪兩周，再回到芝加哥後，就一直覺得不舒服。這是她在近十年內首度重返舊地——上一次是在她的小孩出生前。而如今小孩夠大了，她一直很想讓他們看看自己長大的地方。她帶他們去打了所有該打的疫苗，也確保他們每天都吃預防瘧疾的藥。她不希...

前言　解開謎團　

第一部 為發燒所苦

只不過是發燒、好不了的流感？、夜間高燒、在婚禮上掛病號、被遺忘的觸發原因、殺手級流感？

第二部 腹痛

痛苦至極的發作、都是魚惹的禍？、胃的毛病惡化、曲棍球意外事件、到了怕丟臉的年紀、痛到不行　、

肚子挨了一刀、「又」突然生病

第三部 頭痛

視力變化、一切是從竇性頭痛開始的、頭痛的大象訓練師、灰海、每個人都會說謊、史上最猛烈的「冰淇淋頭痛」，只是少了冰淇淋、被冰鑿刺入

第四部 不能呼吸

癢得要命、滿溢、肌肉僵硬、逆境求勝、心碎、灰心喪氣

第五部 一切都是幻覺

地獄般的蜜月、截然不同的人、出乎意料的酩酊大醉、迷惘之河、憂鬱的徵兆、嚴重精神錯亂、高壓型瘋子

第六部 完全失去意識

不省人事的周六夜、經常性暫時昏厥、膠著已久的懸案、陷入沉睡、膽小鬼、沒了脈搏

第七部 奇怪的疹子

紅色恐慌、在醫生的手中差點送命、「老氣」的皮膚、全身又紅又痛、黑拇指、排舞

第八部 太過虛弱

令人恐懼的靜默、徹底病倒、害怕倒下、難以忍受的無力感、漫長的拖運、日漸消瘦、錯過的信號

感謝

前言　解開謎團　

第一部 為發燒所苦

只不過是發燒、好不了的流感？、夜間高燒、在婚禮上掛病號、被遺忘的觸發原因、殺手級流感？

第二部 腹痛

痛苦至極的發作、都是魚惹的禍？、胃的毛病惡化、曲棍球意外事件、到了怕丟臉的年紀、痛到不行　、

肚子挨了一刀、「又」突然生病

第三部 頭痛

視力變化、一切是從竇性頭痛開始的、頭痛的大象訓練師、灰海、每個人都會說謊、史上最猛烈的「冰淇淋頭痛」，只是少了冰淇淋、被冰鑿刺入

第四部 不能呼吸

癢得要命、滿溢、肌肉僵硬、逆境求勝、心碎、灰心喪氣

第五部...