醫學倫理 醫療人文
醫院是「悲歡離合」的縮影，也是「生老病死」的道場，生命的樂章永無休止地迴盪於醫院每個角落。當婦兒科高奏「生之歌」的同時,安寧病房正哀哀地鳴起「悲愴交響曲」；當內科醫師傾聽「心音」搜尋生命脈動的當下，外科醫師正磨刀霍霍，清歌欲「斷腸」；當感染科醫師協助病人的免疫系統與SARS病毒在體內進行無聲的激烈攻防時，精神科醫師正忙著調理「交感神經」與「副交感神經」的協奏曲，防止生命變調。生命是如此渺小脆弱，常飄然而來，又隨風而逝。醫療人員逆勢而上，勉力而為，向病魔宣戰，與生命拔河，本為神聖「天」職，然而在健保管制邏輯與醫院營運邏輯的夾擊下，又得面對浩瀚無量的醫學知識與無限上綱的醫療責任，對從以往「眾神」的國度被貶謫到「人間」的醫生們，真是難以承受之重。
資訊的氾濫，科技的進步，過度的強調管理和效率，加上人性在比較、計較、互相猜疑與自我防衛中更形疏離。醫療於焉漸漸喪失了倫理規範與人文精神，勢將更如同脫脫韁之野馬，難以駕馭。只是改變了「生老病死」與「醫療行為」的形態，而無法提供更良好的醫療品質。「忙」「盲」「茫」，「視而不見」、「聽而不聞」已是現代醫師的通病。醫療人員必須有「冷靜」的腦，「熾熱」的心，通過個人的省思與領悟，以「振聾啟瞶」，找回志為人醫的初心與本懷。
大智度論說：「如實知世間，是為出世間」，醫療人員有責任以更敏銳的觀察，實地的參與及理性思維，體認在醫療行為中許多人與制度的衝突面。如何在極其複雜的現象透過嚴格的科學訓練與邏輯思考，調理出事相的本質；如何在科學的「懷疑」與人性的「信任」間求得妥協；如何在「感性」與「理性」之間取得平衡；如何在現實的環境與理念的堅持中，作出抉擇；如何從人性的自私基因中昇華為大愛情懷，如何理解死亡的實相與生命的價值，以不致於現代維生醫學到底是在延長生命或延長死亡的彷徨中進退失據；如何有能力協助與陪伴病人勇敢安詳的面對死亡;如何不致於在名利與得失中迷失自己；醫療管理者除了追求表相的效率與利益外，如何更人性化，更符合科學的實證精神。在在都如同醫學倫理強調行為的決定是因人、因時、因地的有利抉擇一樣，也許沒有標準答案，但透過深入的理性探討，才不會偏離正道。
在前一章，筆者提到台灣醫療的第二條亂脈是醫學正義與醫學爭議的沖剋。生老病死就如同時序的春夏秋冬一樣是自然法則。而疾病的原因非常複雜，有的固然是意外發生，但更多的是先天因素，後天的生活習慣及環境因素交錯而成，醫師不可能治好所有的病，挽救所有的生命，但必須以真誠關懷的心，全力以赴，減緩病人的痛苦，膚慰病人的心靈，才能善盡醫師之本分，也即是「醫療正義」。醫療人員與病人及家屬站在同一條船上，理應同舟共濟，互相感恩。而「醫療爭議」的發生，也許有一些真正的是醫療疏忽；但更多的可能是病情的變化難以掌握，醫療的效果及其衍生之副作用也都有不可預測性；但不容諱言，更多的是由於醫病溝通不良之所致。醫療要更有同理心，醫療過程不但要讓病患及家屬平等參與，坦白說明與真誠溝通都能有效減少醫療爭議事件的發生。假如高漲的人權缺乏足夠的理性，在媒體、黑道的推波助瀾之下，常使醫療責任無限上綱，造成醫療人員疲以奔命，有如揮之不去的夢魘。
權利和義務的概念與規範，是人類共同生活的重要法則。而從憲法到民法，刑法以及各式醫療、衛生、福利的相關法案衝擊傳統醫學倫理，也使醫病關係更加複雜。有一句成語「刑不上大夫」，但是很諷刺的是台灣是唯一以「刑法」來侍候「大夫」的國度。中國時報的頭版曾出現「世界第一，每三個月一醫師定罪」的斗大標題。而從法務部起訴書查詢系統得知，自1997年至2007年間，醫療糾紛的的起訴案件中，判決有罪，無罪確定所需的時間最短一年，最長達十年三個月。也讓許多有「良心」的醫師逐漸「心涼」，「熱情」轉為「冷漠」，成為醫療的「邊緣人」，也使許多「傑出」（out-standing）的醫師，選擇「淡出」（standing-out），成為醫療的「邊緣人」，這?非全民之福。而「防禦性醫療」表面上減少糾紛，但實際上對病患貽害更甚，醫病缺乏互信，醫師無法專業自主，維護醫療正義，將使醫病雙蒙其害。
更有甚者，今日的台灣己經是十足飛揚浮躁的社會，到處充滿了危機與殺機。政治狂熱、夜夜笙歌、暴力施虐、飆車吸毒、暴食酗酒等所造成的身心傷害，不但都透過健保由全民來買單，對於日以繼夜，堅守崗位卻動輒得咎的醫護人員更是情何以堪。對此亂脈的調伏之道是在提升醫學教育及全民教育，醫病雙方良好溝通，了解醫療行為的複雜性與侷限性，培養同理心與感恩心以加強互信基礎；並提倡簡樸生活，加強媒體素養與法律水平以建立成熟的公民社會。
醫學倫理的發展，源遠流長，可追溯至2500年前醫學之父希波克拉提斯（Hippocrates）的誓詞，強調醫生要敬重病患，不可傷害（primun non nocere）的原則。而醫學之倫理之所以在第二次世界大戰之後，急速興起成為一專門重要的學門主因在醫學的突飛猛進，醫學知識的高度專業化，消費主義的興起，醫病關係的變化，資源的逐漸耗損，高齡化社會的衝擊。醫學倫理的定義是利用道德哲學的理論與研究架構，以探討醫學科技與人性需求的衝突，同時深入了解倫理的內涵和深意，以作為人類深思內省的依據。而價值的判斷有兩個面相；其一是利他主義，也就是效益論（utilitarianism），主張成敗論英雄的以大多數人的利益為依歸；其二是道德規範，亦即是義務論（deontology），認為過程勝於結果的以既定原則和規範為依據。醫學倫理是以人為本的科學，而非權威性的實證科學，非純粹的推論或引申，非主觀的判斷和認識。就像雷辛（Lessing）所說的：「人的價值，不在於擁有或代表真理，而在於不斷的探索真理所作的努力，使人性、文化更加的提升」。從這個角度觀之，醫學倫理亦屬於醫學人文的範疇。
傳統的醫學教育四原則，包括自主原則（autonomy），公正原則（justice）,勿害原則（nonmaleficence）及行善原則（beneficence）。前兩者是尊重病人的自主權，以知情同意為基礎；後兩者是尊重專業判斷的醫主權，以仁慈醫德為基礎。而這四種原則在臨床應用上，常引起很多矛盾衝突；而醫師與病人的互動關係也從以往的醫師－病人，過渡到現代的以醫師為中心的醫療團隊－以病人為中心的家屬團隊，常使事情更加複雜難解。西洋崇尚個人自由主義，尊重自主原則常凌駕其他；特別其二元性的思想傳統己造成理論與實踐，理想與現實的落差；過度的發展個人主義；漫無止境的利益追求；日益繁複的訴訟制度；輕老溺幼的社會風氣和緊張衝突的心理狀態。而在東方，家族觀念較重，倫理的考量與西方有顯著不同。醫療是建立在特定的社會、歷史、文化背景的醫病關係，其倫理價值與社會習俗必然會影響倫理應用的原則。
強森（Johnson）等在2002年提出倫理決策的架構圖，同時考量醫療因素、病人意向、生命品質及社會環境。克萊門（Kleimman）亦說：「倫理指的是一套能夠用於所有情況的道德標準，必需從經常變動和不確定的道德經驗去理解，才能提供社會更適切的價值觀，也才能因應生活之衝突和變動」。
縱 然如此，在台灣這麼複雜的族群，這麼多元的文化要發展出一套醫學倫理價值體系及應用準則，幾乎是一個「不可能的任務」。醫學倫理其實是文明的鏡子，反映出人民的品質，公義的素養，專業的精神和理性的思惟。很弔詭的是，當我們在考量醫學倫理時，病人的主體性常常被視而不見。我們更關心的是「病」的診斷與治療的過程，病人常只是業績及收入的代名詞，病歷號碼與記錄，論文中的病例報告，研究的素材或統計數字，而沒有真正的去面對病人，關懷病人。縱然能熟知病情，但不了解病人的心理、生命態度、文化背景、家庭環境，所謂的倫理決定，恐怕無法有效的作出最有利於病人的判斷。
證嚴上人說：「人文是人品典範，文史留芳」，也勉勵所有慈濟醫師要「以人為本，尊重生命」，也只有真正的落實「醫療人文」才能填補「醫學倫理」之不足。醫療心理學家佛羅恩德（Freund）於1990 年指出：「當一個人面對巨大的生命挑戰時，社會的凝聚力和強大的支撐，會讓人們遠離負面思維，並且在心理上更具安全感」。慈濟在更早就己經以具體行動把這個理念落實了。花蓮慈濟醫院於22年前啟用開始，醫療志工深入病房、門診、急診，全面照顧病人的身、心、靈。2007年，志工在慈濟醫療網六個醫院裡，服務人次超過20萬，不但無處不在，而且無微不至。醫療人員「救處護處」，志工則是「大依止處」；了解每個病患的需求，心理、背景、及傷痛，發揮「人痛己痛」「人悲己悲」的慈悲精神。拯救生靈，醫療人員「大醫王，分別病相，曉了藥性，隨病授藥」；超渡亡靈，志工們也常陪伴病人面對死亡，並在往生室為其助念，「大船師，運載群生，渡生死河，置涅槃岸」。
那裡有災難，便有藍天白雲菩薩從天而來，從地湧出；慈濟的醫療志業與國際人醫會歷年累積至2007年底，到過15個國家舉辦了近3000次國際義診與賑災,動員醫護人員人次近八萬，嘉惠人次超過100萬，真的是聞聲救苦，無遠弗屆。今年六月，筆者隨團參與四川義診，其意義不僅是災難及疾病的救助，及時的援助也能夠適時撫慰受創的心靈。特別是在當地廣召大小志工，讓他們學習付出，體驗無私的愛，是為最好的生命教育。「布善種子，遍功德田」，「苦既己拔，復為說法」，期待他日，這些善的種子都能發芽、生根、開花、結果。
醫療服務的終極目標是在提升國民健康，而健全的醫療服務體系是由一點一滴的努力所涓滴成河的。從醫學院的通識教育、人文教育，基礎醫學教育，臨床醫學教育，醫療體系的預防醫學，疾病診治到健康促進，環環相扣，缺一不可，而加以串連，使之能發揮善與愛的力量，非「醫療人文」莫屬。而醫療人文必須從學校的人文教育開始紮根，樹立理想人格的典範，提升道德人文的素養，才有成功的可能。
逝者如斯 恆持剎那
古希臘哲人赫拉克利圖斯(Heraclitus)認為時間如同河流一般，萬物皆隨著時間流逝，時間從無限的過去，流向無限的未來。同樣的，中國詩詞中亦不乏對時間似水，世事無常之詠嘆，念天地之悠悠，嘆生命之須臾。宋朝大文學家蘇東坡的「逝者如斯，而未嘗往也」，「大江東去，浪淘盡，千古風流人物」，「滾滾長江東逝水，浪花淘盡英雄；是非成敗轉頭空，青山依舊在，幾度夕陽紅」，唐朝大詩人李白的「人生飄忽百年內，且須酣暢萬古情」，「君不見，黃河之水天上來，奔流到海不復回。君不見，高堂明鏡悲白髮，朝如青絲暮成雪」，「夫天地者，萬物之逆旅；光陰者，百代之過客。而浮生若夢，為歡幾何？」，韶華易逝，歲月滄桑，人生苦短，生死浮沈之情懷，躍然於紙上，傳之於千古。
西元四世紀，基督教聖者奧古斯丁（St. Augustine）曾對「時間」的概念有這樣傳神的描述：「沒有人問我，我就很清楚；但如有人問我，我即一無所知」。一直到現代，「時間是什麼？」這個命題仍然是「言語道斷，心行處滅」，只可以意會，卻難以言傳。我們只能靠著「意識」，藉著地球自轉，月亮盈虛，晝夜循環，太陽移動來理解時間的存在。人類以地球繞著太陽公轉定義了「年」，以地球沿著自軸自轉定義了「日」，這些現象反覆出現，形成了「循環時間」。也就是說人類的時間概念是經由宇宙的節奏和規律，亦即節律現象來決定的。而人類的感覺最直觀且深刻的宇宙節律是晝夜的交替，和季節的循環。時間無法用眼睛來量化，也無法用主觀的感受來刻度，只好發明鐘錶予以以視覺化，系統化。今日的原子鐘能以超過一萬分之一秒的精確度將各地的「時間」昭告天下，放之四海而皆「準」。
牛頓認為時間是「絕對」的，就像空間的直線一樣，是朝向無限的過去和無限的未來伸展的方向性直線，沒有任何的事物能改變時間的節奏行進。然而愛因斯坦「相對論」卻持不同的論點，認為時間的流動是取決於其中之質量和能量，因此並無「絕對」的時間。在強重力場以及對於移動中的觀察者而言，時間的流動會比較緩慢。而時空之相對性不只與物質系統的運動有關，也與人的意識狀態有關。每個人都有這樣的經驗，當我們意念集中時，會感到時間的流動特別快速，非常符合《華嚴經》：「念劫融通，十劫不過一念」的佛法時空相對觀。
從現代宇宙學，我們己經了解「時間」在宇宙演化的過程中，同時開展了空間，形成各種物質，也進化了生命。但也由於宇宙的重力場，星體會朝著一個方向不斷的演化，也就是說重力決定了時間前進的方向，時間是注定不可逆的。時間既只有單一方向，所有宇宙間的事物與生命只能依著時間進行方向生住異滅，生老病死。但弔詭的是，所有這樣不住的代謝生滅皆由於原子與分子之運作，然而在原子的世界中卻似乎沒有方向和時間，也沒有過去、現在和未來的分別。太虛大師的偈語：「諸法剎那生，諸法剎那滅，剎那生滅中，無生亦無滅」，用來說明時間和物質變化的關係，實在是非常貼切。
西元前，部派佛教的「說一切有部」認為存在發生於「未來」，因為「現在」於一剎那便成為「過去」，若「現在」為實有，以其為來源的「未來」也是實有；若「現在」會變成「過去」，則「過去」自然也是實有；以如此之思維而建立「三世實有」之說。而以現代的觀點，「三世實有」可解釋為時間的本質是物質存在的一種形式，是物質運動和變化的持續性和運動性改變，時間是一個由過去，現在和未來構成綿延不斷的過程。相對的，「經量部」與後來產生《法華經》的「大眾部」並不作如是觀，而認為只有「現在」才是實在的，「過去」及「未來」皆無本體，「過去」只是雜念，「未來」則是妄想。
到了西元二、三世紀，大乘佛教「空宗」之「中觀學派」，龍樹在其著作《中論》以哲學辯證之方式來探討「時間」，而提出「如果需要有存在者為先決條件才有時間，那麼時間如何會與存在者獨立的存在呢？」，「若任何存在皆源於空，那麼時間又如何會存在呢？」的雙重質疑；從其「八不緣起」之偈頌：「不生亦不滅，不常亦不斷，不一亦不異，不來亦不出」，詮釋了「以有空義故，一切法得成」，可了解龍樹否定了過去佛教對於時間實存性的看法，但並非否定時間本身。從現代天文學，我們知道太陽距離地球1億5000萬公里，從太陽發的光，每秒以30萬公里行進，大約於八分鐘到達地球；也就是說，我們「現在」看到太陽的光，已是太陽八分鐘前的「過去」，而太陽「現在」發射的光，將成為「未來」地球看到的光。金剛經說：「過去心不可得，現在心不可得，未來心不可得」，也精確的詮釋了實存性的「時間差」。
大乘佛教「有宗」的「瑜珈行派」則認為眾生的「識」是變現萬物的根源，萬物唯識所變，主張「境無識有」。假設我們的意識是在清醒狀態，「現在」理所當然會與我們如影隨形，長相左右。所謂的「過去」是「現在」留存在我們記憶中的記錄，或者成為留存在「現在」的「過去」之歷史或痕跡（如化石、舊地層），而仍屬於這個「現在」。從這個觀點，眾生不斷的受到「過去」儲存於大腦邊緣系統記憶的影響，再加上「現在」內外環境不斷的衝擊，難免邪見障重，煩惱根深。李白的詩作：「棄我去者，昨日之事不可留；亂我心者，今日之事多煩憂」，「抽刀斷水水更流，舉杯銷愁愁更愁；人生在世不稱意，明朝散髮弄扁舟」，說明了「煩惱」與「生死」皆是受制於「時間」的束縛。「煩惱即菩提」，「生死即涅槃」，唯有完全斷滅業力與煩惱，也能夠超越生死而活在當下「永遠的現在」，達到「得大智慧，證真圓通，無剎不現，如無邊春」的境界，才是超越時間的真正解脫。
「時間」，就宇宙的觀點是一種「無限」的概念，開展了宇宙的空間，進化了地球的生命，它是「客觀」，也是「中性」，其間上演的是無數的因緣聚散，無量的生滅無常。但對於個別的事物與生命而言，時間既是「主觀」，又是「有限」的；生老病死，成住壞空，生住異滅，皆有時間的定數。人類其實是宇宙間一群孤苦無依的流浪者；為了生存發展，在渺小的地球上，不得不相互依賴，也不停相互爭奪。雖然時間常可以顛覆歷史的是非，改變人事的評價，但無論是萬里江山，千古功過，百年風雲，十載恩怨，一時得失，在宇宙時間的長河中，皆曾不能以一瞬，終究是來去春秋，空幻泡影。但如能有清醒的智慧，無量的慈悲，活在當下，恆持剎那，則「永遠」並不僅意味著無限的時間，也能以「永遠的現在」的形式存在。譬如基督教的「得永生」，佛教的「證涅槃」，雖是形壽有限，然慧命亦無盡也。把握有限時間，活出無限可能，才能砥礪生命的光輝，創造人生的價值。
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