32 飛機上的不速之客
二○○三年二月底，嚴重急性呼吸道症候群（SARS）病毒在香港搭上飛機，飛往多倫多。
它悄悄來到加拿大，過了不到幾天就開始發威。它把那位帶著病毒進入加國的七十八歲老奶奶殺死，一週過後又殺害了她的成年兒子，還隨著那個兒子入院治療傳遍那家醫院。接著病毒迅速感染了其他好幾百個多倫多居民，其中三十一人最後都死了。受感染人士當中有個四十六歲的菲律賓女性，在安大略省從事看護工作，復活節時回到菲律賓家鄉，抵達隔天就覺得不舒服（不過她依然從事購物、拜訪親友等活動），在呂宋島上引發新的一波感染。於是SARS就這樣在六週期間，兩度搭機往返飛越半個地球。假使情況有所不同，這種疾病沒有在多倫多地面耽擱了那麼久，提早隨著旅客從那裡啟程，前往呂宋島、新加坡或雪梨，那麼SARS完成環球旅行的速度，說不定還會加快許多。
當然了，「SARS登上飛機」這種說法犯了借喻和擬人化語病，兩個毛病都是科學期刊論文作者不能碰的禁忌，不過像我這樣的人，觸犯了也沒關係。而且各位也知道我的意思：就這兩種情況，實際登上飛機的，都是攜帶了某種傳染性病原體的不幸女士。基於醫療隱私，官方報告都隱匿那位七十八歲多倫多老奶奶和那位較年輕看護員的身分，只以年齡、性別、職業和姓名起首字母來區辨（一如得到瘧疾的勘測員BW）。至於感染的病原體則仍屬未知，這得等到疫情爆發過後數週才鑑定出來，並加以命名。在那麼早期階段，還沒有人說得出，那究竟是病毒、細菌，或是其他什麼東西。
在此同時，它也來到了新加坡、越南、泰國、台灣和北京。新加坡成為另一個疾病傳染中心。在越南河內，一位華裔美籍商人把傳染病從香港帶了進來，那個商人病情嚴重，引來卡羅．歐巴尼（Carlo Urbani）醫師親自動手檢查。歐巴尼是世界衛生組織派駐河內的義大利籍寄生生物學家暨傳染病專家。不到十天，那個商人就死了；接著不到一個月，歐巴尼醫師也死了。歐巴尼死於曼谷一家醫院，他飛到那裡是要參加一場寄生生物學研討會，結果卻無緣與會。由於他在世界衛生組織成就了令人稱譽的卓越貢獻，他的死，也就成為一起指標事件，顯示一種更宏觀的模式已然浮現，那就是：在接觸到這種新疾病的醫護專業人員中出現高感染率和高致死率，而且這種疾病似乎能在醫院繁衍茁壯，還能跨越天際傳播。
它採行至少兩種運輸模式抵達北京，其中一種是經由中國國際航空的CA112航班，三月十五日從香港抵達。（另一條途徑是採汽車陸運進入北京，當時有個女性病患從山西省驅車前往首都尋求更好的治療；至於她是如何染上，還有她後來感染了哪些人，那就是另外的故事了。）那天，中國國際航空CA112航班從香港起飛，機上有一百二十名乘客，包括一位發燒併發嚴重咳嗽的男子。三小時後，飛機在北京降落時，機上已經有其他二十二名乘客和兩位機組人員，受了那名咳嗽男子身上病原微生物的致病劑量感染。接著那群人又把病原體向外傳播，單單在北京就有超過七十家醫院受了波及──是的，七十家──感染了將近四百名醫療照護工作人員，以及其他病患和探病的訪客。
大約就在這時，世界衛生組織日內瓦總部官員發布了一則全球預警 ，提醒大家注意出現在越南和中國境內的這批不尋常肺病案例。（加拿大和菲律賓也受到波及，不過由於稍後才經確認，警訊中並沒有提及。）那則聲明表示，在越南爆發疫情，起初出現了一個病患（歐巴尼檢查的那名），「住院治療起因不明的嚴重、急性呼吸道症候群。」裡面「嚴重」一詞後面跟了個頓號，顯示這組形容詞加名詞還沒有構成正式名稱。幾天過後，隨著這種跳房子遊戲般爆發模式持續開展，世界衛生組織頒布了另一項公開警告聲明。這則聲明寫成一則緊急旅遊建議，顯示這個病名已經從描述詞句轉變成正式名稱。「過去一週期間，」聲明寫道：「世界衛生組織接到超過一百五十起通報，疑似出現嚴重急性呼吸道症候群（SARS）新病例，那是一種非典型肺炎，病因仍未明。」這則建議援引世界衛生組織當任總幹事，格羅．哈萊姆．布倫特蘭（Gro Harlem Brundtland）醫師的鄭重言論：「這種症候群，嚴重急性呼吸道症候群，如今已經對全世界造成健康威脅。」我們最好齊心協力，布倫特蘭補充說明（言外之意是還得加緊行動），找出致病原，遏止疾病蔓延。
有兩個層面讓SARS帶來這麼嚴重的威脅，首先是傳染力程度，特別是對醫療照護界而言，再來是致死率，都比常見的肺炎類型高出許多。另一個不祥的特徵是，不論這種新的致病原是什麼，它似乎非常擅長搭機旅行。
33 從廣東到香港
香港並不是SARS的根源地，那裡只是疾病向國際傳布的門戶……不過和根源地非常接近。整起現象在幾個月之前悄悄醞釀，發生在中國大陸最南方的省分──廣東。廣東省有繁榮的貿易，還有獨特的飲食烹飪之道，香港依附廣東，就像藤壺附著於鯨魚腹部一般。
香港一度是英國的殖民地，一九九七年回歸中華人民共和國──不過回歸基礎業經特殊安排，香港可以保留自有司法體系、資本主義經濟和若干程度的政治自主權。香港特別行政區涵括九龍和位於大陸的其他轄區，加上香港島以及其他幾座島嶼，香港特區和廣東接壤，雙方旅客、貿易川流不息。每天經陸路越過邊界的人數超過二十五萬。儘管兩邊商務關係通暢，往來又有地利之便，香港政府官員和廣東省省會廣州市，卻沒有太多直接接觸。廣州市人口有九百萬，距離邊境兩個小時車程，政治交流則需經由北京中央政府審核。那種限制很不幸也適用於兩地的科學和醫療機構，好比香港大學（Hong Kong University）和所屬頂尖醫學院，以及廣州呼吸疾病研究所（Guangzhou Institute of Respiratory Diseases）。雙邊基礎交流原本就不充分，更別提合作研究和分享臨床樣本，於是問題因此而生，還耽誤了對SARS的應變措施。問題最終解決了，然而耽擱卻已經釀禍。這種傳染病最早從廣東跨界進入香港時，幾乎沒有資訊隨之越過邊境。
廣東位於珠江流域，沿岸地區涵括香港、澳門、廣州和一處新興邊境大都會，稱為深圳，此外還有佛山市、中山市以及周邊其他都市，整片區域合稱為珠江三角洲。二○○二年十一月十六日，佛山一位四十六歲男子因發燒和呼吸窘迫病逝。他是這種新型疾患的第一起病例，或者說是流行病學追查確認的首例。他沒有留下血液或黏液樣本，無法做實驗室後續篩檢，不過由於他觸發了其他一連串病例（他的太太、一位來醫院探病的舅媽，以及舅舅和他們的女兒 ），強烈暗示他染上的是SARS。他的姓名同樣沒有透露，只描述他是一位「地方政府官員」。事後回顧，有關他個人概述方面，唯一引人側目的層面就是，他曾協助準備餐飲，接觸的食材包括雞、家貓和蛇。蛇肉出現在菜單上，在廣東並不稀奇。那裡是講究珍饈美食的省分，百無禁忌的肉食之地，納入美味肉品之林的動物清單，很容易被誤認為寵物店或動物園的圈養動物名單。
三週過後，到了十二月初，深圳一家餐聽的廚師病倒，表現相仿症候群。這位患者在快炒店工作，僅管他的工作並不包括屠宰野生動物和清理內臟，不過他仍有可能經手把肉切成肉塊或肉丁。他在深圳就覺得不舒服，通勤回到位於附近河源市的住家。隨後他就前往河源市人民醫院（Heyuan City People's Hospital）求診，在那裡感染了至少六名醫療照護人員，隨後才被轉診送往西南方約一百三十英里之外的廣州市，住進一家醫院。伴隨他搭救護車前往廣州的一位年輕醫師也受了感染。
不久之後，在十二月底和一月期間，這種疾病也開始在中山市出現，中山位於廣州以南六十英里處，從香港往西跨越珠江河口就到了。往後幾週期間，那裡確認出現二十八起病例。症候群包括頭痛、高燒、發冷、身體疼痛、持續嚴重咳嗽，並咳出血痰，還有肺部進行性破壞，最後肺部往往就會硬化、積液，造成氧氣缺乏，有時還會導致器官衰竭並因此死亡。中山市患者當中有十三位是健康照護人員，另有一位也是廚師，他的菜單包括蛇、狐、靈貓（體型稍小的哺乳動物，獴的遠親）和鼠類。
廣東省衛生廳官員注意到中山市的群發病例，派了幾組「專家」前往協助治療並推廣預防，然而在那時並沒有人真正稱得上專家，還沒有人專精這種神祕的未知疾病。其中一支團隊針對這種新型疾病準備了一份建議文件，裡面把它稱為「非典型肺炎」，簡稱「非典」。這個通俗卻又含糊的稱法，在三個星期之後為世界衛生組織採納，並在他們的全球預警當中用上這個詞彙。非典型肺炎可以指稱非歸因於肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）等常見致病原的任何類型肺部感染。選用這個常見的稱法，可以淡化中山市事件，卻無法凸顯出那種獨特性和潛在嚴重程度。這種「肺炎」不只是非典型，它還是種反常、凶猛又很恐怖的疾病。
那份建議文件發送到全省衛生主管部門和醫院（對外卻都祕而不發），還列出了判別症候群和防止進一步蔓延的建議控制措施。但這些建議太過瑣碎，也來得太遲了。到了月底，一位最近才去過中山市的海鮮批發商進入廣州一家醫院，觸發了後來席捲全球的一波感染。
那位海鮮商人名叫周作芬。這個人很特別，他是SARS流行時的第一個「超級傳播者」。超級傳播者是由於某種原因，會將本身病症直接感染給更多人的患者，波及的人數遠超過一般受感染病人所能傳播的。前面提到R0 是麥克唐納引進疾病數學的重要變數，代表爆發開始時每個原發性傳染病例釀成續發性傳染的平均數量，而超級傳播者是遠遠超於那個平均數的人。因此當患者群中出現一個超級傳播者，他是實際上的關鍵因子，卻可能被普通數學忽略。「R0 患者數估計值有可能使得感染力的可觀個別差異變得不明顯，」根據J．O．羅伊德－史密斯（J. O. Lloyd-Smith）和幾位同事在《自然》期刊的論文敘述，這點從「嚴重急性呼吸症候群（SARS）經由多起『超級傳播事件』在全球浮現那段期間就看得特別清楚，在這些事件中，好幾位病患大量對外感染，釀成多得反常的續發性病例。」傷寒瑪莉就是個傳奇性的超級傳播者。羅伊德－史密斯和協同作者強調，這個概念的要點在於，倘若存有超級傳播者，而且在疾病爆發期間還能辨識確認出來，那麼控制措施應該著眼於隔離這些人，而不是把力量分散到整個更廣泛的人口群。反過來講，倘若你隔離了四十九個有感染力的患者，卻漏過一個人，而那個人恰好是個超級傳播者，那麼控制措施就失敗了，而你也要面對一場流行疫病。不過這個建議在二○○五年才提出來，已經是後見之明，來不及在二○○三年年初應用在魚販周作芬身上。
似乎沒有人知道周先生是從哪裡受到感染，不過猜想那不是從海產來的。魚類和海洋甲殼類從來沒有列入SARS致病原的可能儲存宿主。周作芬在一處大型魚市場開了一家店，他的活動圈子很可能也和其他牲口市場有些交集，包括家禽、野禽與哺乳動物等供應商。不論源出何處，總之感染站穩了腳跟，侵入他的肺部，引發咳嗽和發燒，逼得他在二○○三年一月三十日前往廣州醫院求助。他只在那家醫院待了兩天，期間感染了至少三十名醫療照護人員。他的狀況惡化，轉診到第二家醫院，那裡是專門處理非典型肺炎的機構。周作芬在轉診過程中掙扎喘息、嘔吐，還把痰液噴得救護車上到處都是，結果又感染了兩位醫師、兩名護理師和一位救護車駕駛。到了第二家醫院，醫師為他插管，以免他窒息死亡。所謂插管就是把一根軟管插進口中，通過聲門，再經由氣管向下導入肺臟，目的在幫他順利呼吸。從這起事例就可以看出另一條重要線索，能夠解釋為什麼SARS得以在世界各地有效地傳遍整家醫院。
插管是種簡單的程序，起碼就理論而言是如此，不過要在患者作嘔反射、唾沫噴濺和咳痰動作當中執行插管，卻有可能相當困難。為周作芬插管時尤其艱難，他的身材魁梧、注射了鎮靜劑，還發著高燒，儘管他染上的疾病還沒有辨識確認，負責照料的醫師和護理師卻似乎已經意識到，他們接觸到的事物是多麼危險。當時他們知道，這種非典型肺炎，不論這是什麼，比起普通肺炎更具有傳染性，也更致命。根據外國駐香港資深特派員區競衡（Thomas Abraham）的一份文稿所述，每當他們動手插入軟管，都會「噴出一陣」帶血黏液。區競衡繼續寫道：
黏液潑濺到地板，噴到器材和醫護人員的臉上和防護袍上。他們知道黏液具有 高度感染性，在正常情況下，他們會盡快把自己清洗乾淨。然而這時有一位病危患者又踢又吐，一條管子插進他氣管一半，黏液和血液不斷噴出，他們完全沒有人能離開。
那家醫院有二十三名醫師和護理師受了周作芬感染，加上十八位病人和家屬。他自己有十九個家人生病。後來周作芬被廣州醫療界稱為「毒王」。他熬過這場病，然而被他感染的許多人都死了，有的是直接從他身上染病，也有些是經由一長串相繼接觸，最後才間接受了感染。
這批繼發性病例當中，有一位是六十四歲的醫師劉劍倫。劉劍倫是一家教學醫院的腎臟內科教授，他任職的醫院，就是最早為周作芬治療的那家。劉教授在二月十五日開始出現類似流感的症狀，距離他接觸周作芬已有兩週，隨後病情似有好轉──好得讓他感覺有辦法按照原定計畫，前往香港參加姪兒的婚禮。他和太太在二月二十一日從廣州搭了三個小時巴士跨界來港，晚上和家人團聚之後就下榻京華國際酒店（Metropole Hotel，二○○六年改稱九龍維景酒店），那是一家很受商務人士和觀光客喜愛的中等級旅社，位於香港九龍區。兩人住進九一一號房，位於長廊中央位置並面對電梯，這種情況後來成為流行病學調查的核心關鍵。
入住京華國際酒店當晚，發生了兩件至關重大的事情。教授的病情惡化；還有他似乎在九樓廊道打噴嚏、咳嗽，也或許（就看你相信哪種說法）有嘔吐現象。不論如何，他在那裡留下了相當數量的病原體，感染了起碼十六位其他房客和一位訪客。於是劉教授成為這場疫病的第二位已知超級傳播者。
當時有一位七十八的歲老奶奶同樣住進那家酒店九樓，我在前面提過她。她來自加拿大，和先生到香港探親，兩人買的是含機票和住宿的套裝行程，因此探親之後還在京華國際酒店住了好幾晚。她住九○四號房，就在劉教授房間對面相隔幾步路。她的下榻期間和劉劍倫只重疊一晚──二○○三年二月二十一日那晚。說不定兩人曾經一起搭乘電梯，或許他們曾在走道擦身而過，說不定他們從來沒有正眼瞧過對方。沒有人知道，就連流行病學家也不清楚。我們只知道，隔天教授醒來，已經病得沒辦法參加婚禮，只自行住進離酒店最近的一家醫院。後來他在三月四日去世。
劉教授離開京華國際酒店隔天，那位加拿大老奶奶也結束香港行程離去。她受了感染，不過還沒有出現症狀，應該也還沒有不適感覺，於是她登上班機回到多倫多，也把SARS推上國際。
2024專利防護中